建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表.docx

精品文档 精品文档 。 PAGE 。 PAGE 1欢迎下载 建设项目职业病危害放射防护预评价申请表 单位名称法人 单位名称 法 人 地 址 邮 编 联系人 电话 传 真 项目名称 项目用途 放射诊断建设项目 X 射线影像诊断 地 点 总人数  建设性质新建□ 建设性质 新建□ 改建□ 扩建□ 人员数 放射工程设 人数 放 射工 程 计单位 建设单位 涉及的设备台数 机房间数 控制室 间数 项目总投资概算 （请在已提交的材料前的□内打“√” ） □ 1. 《中山市放射卫生技术服务委托书》 2 份； □ 2. 《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》 （电子版及纸质版）； □ 3. 《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □ 4. 《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； 提 □ 5. 建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件； 交 资 □ 6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版） ； 料 □ 7. 项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、 场所毗清 单 邻房间平面图； □ 8. 拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交） ； □ 9. 放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》 （未购置设备不用提交） ； □ 10. 与申报项目相关的放射工作人员资料（需核