脑卒中高危人群初筛表.docxVIP

慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治） 一、基本信息 共同 A1 姓名 A2 性别 1男性，2女性 A3 出生日期 年 月曰 A4-1 身份证件类别 01居民身份证 04军官证（士兵证） A4-2 身份证件号码 A5-1 户籍地址-省（自治 1 ? \ 反、育供巾） A5-2 户籍地址-市（地区） A5-3 户籍地址-县（区） A5-4 户籍地址-乡（镇、街 道） A5-5 户籍地址-村、居委 A5-6 户籍地址-详细地址 A6-1 居住地址-省（自治 … 1 \ 1侦 吉左圭rh\ A6-2 居住地址-市（地区、 州） A6-3 居住地址-县（区） A6-4 居住地址-乡（镇、街 道） A6-5 居住地址村、居委 A6-6 居住地址-详细地址 A7-1 移动电话 A7-2 固定电话 A8-1 医疗保险类别 00具有本市干保局方面的医疗费用承担 01城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03 新型农村合作医疗  04贫困救助 05商业医疗保险 06全公费 07全自费 A军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会 医保的费用承担 兀1 A8-2 就医卡类型 0 :社保卡；1：医保卡；2 :新农合卡；9: 健康卡 A8-3 就医卡号 A9-1 民族 A9-2 其他民族 A10- 1 职业 A10- 2 从业状况 31 :学生 70 :无业人员 80 :退 （离）休人员90 :其他 All 文化程度 10:研究生20:大学本科30:大学专 科40 : 中等职业60 :普通高级中学 70:初级中学80 :小学90 :其他 A12 婚姻 10:未婚20 :已婚30 :丧偶40 : 离婚90 :未说明的婚姻状况 附件3 脑卒中高危人群标准 脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初 筛评估包括以下8项（每一项1分）： 1、 高血压病史（》140/90 mmHg,或正在服用降压药；以及 原发性高 血压伴同型半胱氨酸》10 P mol/L病史（即“ H型高血压”）,或正在 采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预； 2、 房颤或明显的脉搏不齐； 3、 吸烟； 4、血脂异常或未知; 5^糖尿病; 6、 很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼》3次、每 次》30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为有体育活 动）； 7、 明显超重或肥胖（BMA26 kg/m2）； 有卒中家族史。 既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险 评估》3分者，即可视为脑卒中高危人群。 附件4 脑卒中高危人群初筛评估表 一、筛查信息 咼血压 咼 血 压 A11） 有，疾病分型：1：原 发性2 :继发性诊断日期 年 月2） 无A2-1A2-2 A1 1） 有，疾病分型：1：原 发性2 :继发性 诊断日期 年 月 2） 无 A2-1 A2-2 A3 A4 收缩压（mmHg 舒张压（mmHg 是否服用降压药物 :近一次同型半胱氨酸值 （卩 mol/L） 1）是2 ）否 A5 , 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂 1）是2 ）否 血脂 A6血脂异常（甘油三脂》2. 26mmol /L,或总胆 固醇》6. 22mmol /L A6 血脂异常 （甘油三脂》2. 26mmol /L,或总胆 固醇》6. 22mmol /L ,或低密度 脂蛋白 胆固醇LDL〉4. 14mmol /L ,或高密度脂 蛋白胆固醇 1) 2） 有一A6-1 诊断日期 年 月 无—A7 HDL1.04mmol/L : A6-1 异常类型 1） 总胆固醇咼 2） 甘油二酯高 3） 低密度脂蛋白胆固醇 高 4） 高密度脂蛋白胆固醇 A7 是否服用降脂药 1）是2 ）否 A8 最近次低密度脂蛋白（mmol/L） 检验日期 年 月 日 糖尿病 A9 糖尿病 1）有，诊断日期 年 月2）无 A10 是否服用降糖药 1）是2 ）否 All 最近次糖化血红蛋白 检验日期 年 月 日 房颤 A12 心房颤动（房颤） 1）有2 ）无 A13 是否服用抗凝药 1）是2 ）否 吸烟 A14 吸烟 1） 现在每天吸 2） 现在吸，但不是每天 3） 过去吸，现在不吸 4） 从不吸 超重或肥胖 A15 体重（kg） A16 身高（cm） A17 BMI A18 运动缺之或轻体力劳动者 （运动次数V3次/周且V30分钟/ 次；参与农业、体力劳动视为有运 动） 1）是2 ）否 卒中家族史 A19 脑卒中家族史 1）有一A19-1  A19- 1 与本人关系 2） 3） 4) 既往卒中和TIA史 子 女 父亲 母亲 祖父母或外祖父母 5） 八?沮/汨侏 2）无 1） 1） 有—A20-1 , A20既往脑卒中发生日期一年—月一 日