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口腔拔牙手术知情同意书 (通用 Informed consent for oral extraction (合同范本 ) 姓 名： ____________________ 单 位： ____________________ 日 期： ____________________ 编号： YW-HT-006543 合同书 | Contract 医疗、美容服务合同 口腔拔牙手术知情同意书 (通用版 ) 说明：该合同书适用于明确双方的权利和义务，便于双方协调配合；为日后解决争议提供依据，防范可能存在的风险，可下载收藏或打印使用（请先阅读并同意条款后使用）。 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。 在拔牙过程中， 医生需要综合 分析病员的身体状况， 以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 因此希望病员认真 填写以下事项。在“有”上打“∨” 。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病 员自行负全责。 姓名 ________性别 ________年龄 ________职业 籍贯 住址 _________________________ 1．有无拔牙史 （有 无）2 ．有无药物及麻醉过敏史 （有 无）3 ．有无血液病 （血 友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无） 4．有无心脏病。高血 压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无） 5 ．是否处 于月经期或妊 娠期（是 否）6．是否空腹（是 否） 7．是否急性炎症期 （是 否） 在实行牙拔除术时， 一般无并发症， 但因病员个体差异， 局部解剖结构异常变化 等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙 损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙 后出血。拔牙后感染。 皮下气肿等并发症， 如出现拔牙并发症病员应积极主动配 合医生进行治疗。 经治医生： 同意拔牙病员： 年 月 _____日 口腔科 第 2 页 合同书 | Contract 医疗、美容服务合同 拔牙注意事项 1 ．紧咬纱球 1 小时后，轻轻吐出 2．24 小时以内不能刷牙，注 意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3．24 小时 吐出唾液带血丝为正常状况， 如为血块应立即到医院复珍， 4．拔牙后出现感染。 疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6．一般拔牙后 2－3 月需镶假牙。 口腔科 图文设计 YuWen Graphic Design Co., Ltd. 第 3 页