第09章心包疾病(九版循环内科学).pptVIP

* 心包积液和心脏压塞 临床表现 2.体征 视诊：心尖搏动减弱、位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 叩诊：心浊音界向两侧扩大，均为绝对浊音区 听诊：心音低而遥远。 大量积液时，SBP降低，DBP变化不大，脉压变小。 脉搏减弱或出现奇脉 体循环淤血体征（类似右心衰表现） * 心包积液和心脏压塞 临床表现 3.心脏压塞 急性心脏压塞（短期内出现大量心包积液） 窦速、BP下降、脉压变小、静脉压明显升高。 心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。 亚急性或慢性（液体积聚较慢） 体循环淤血征象（颈静脉怒张，Kussmaul征即吸气时颈静脉充盈更明显）。 奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱、呼气时恢复。或吸气时SBP较吸气前下降10mmHg或更多。 * 心包积液和心脏压塞 辅助检查 1.X线检查 心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失（透视）。肺野清晰而心影显著增大，区别于心力衰竭 * 心包积液和心脏压塞 辅助检查 2.心电图 肢体导联低电压 大量积液时，P、QRS、T波电交替，常伴窦速。 * Low voltage，Tachycardia，Electrical alternans * 心包积液和心脏压塞 辅助检查 3.超声心动图 诊断心包积液，简单易行，迅速可靠。 压塞的特征：整个心动周期可见脏层心包和壁层心包之间存在积液，大量时呈“游泳心”，舒张末期RA塌陷、舒张早期RV游离壁塌陷。 吸气时RV内径增大，LV内径减小，IVS左移。 * 心包积液和心脏压塞 辅助检查 4.心脏核磁共振成像 清晰显示心包积液的位置、范围和容量。 根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。 能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。 * 心包积液和心脏压塞 辅助检查 5.心包穿刺 迅速缓解压塞 对心包积液进行检查明确病因 * 心包积液和心脏压塞 诊断和鉴别 (一)诊断标准 （初步诊断）对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，考虑此诊断。 （确定诊断）超声心动图可确诊。 病因诊断：可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检查，以及是否存在其他疾病进一步明确。 (二)鉴别 主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是心衰。 * 心包积液和心脏压塞 治疗 对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，心包穿刺是最简单有效的缓解心脏压塞的手段 对于伴休克患者，需紧急扩容、升压治疗 对于血流动力学稳定的心包积液，要明确病因，针对原发病治疗并注意血流动力学情况，必要时心包减压并将引流液送实验室检查。 * THE END * 第三节 缩窄性心包炎 缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive * 缩窄性心包炎 概述 是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病，多为慢性。 * 缩窄性心包炎 病因 结核性最常见 其次是急性非特异性心包炎、化脓性或有创伤性心包炎演变而来。 放射性心包炎（肿瘤治疗）和心脏直视手术后引起者逐渐增多。 少见病因：自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等。 * 缩窄性心包炎 病理生理 心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，心率必然代偿性增快。 体循环回流受阻的体征：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢浮肿。 吸气时颈静脉扩张更明显征（Kussmaul征）：吸气时，周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室适无法应性扩张，使吸气时颈静脉压进一步升高，颈静脉女装也更明晰。 * 缩窄性心包炎 临床表现 1.症状 常有心包炎、心包积液、恶性肿瘤、胸部放射性治疗和胸心外科手术等病史 部分病人起病隐匿，早期无明显临床症状。 主要症状与心输出量下降和体循环瘀血有关：表现为心悸、劳力性呼吸困难、活动耐力下降、疲乏、肝大、胸腔腹腔积液、下肢水肿 * 缩窄性心包炎 临床表现 2.体征 心脏体征：心尖搏动减弱，收缩期心尖负性搏动，心浊音界不大，心音轻而遥远，有额外心音（心包叩击音），常无杂音，心率快，可有早搏。 体循环淤血征：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢浮肿 心率快，可谓窦性、房性、室性或有早搏 晚期可出现肌肉萎缩、恶病质和严重水肿。 * 缩窄性心包炎 辅助检查 1.X线检查 心影轻度增大，呈三角形或球形，左右心缘变直，上腔静脉常扩张。 部分病人心影大小正常，可有心包钙化 2.ECG 心动过速，QRS低电压、T波低平或倒置。 3.ECHO 典型的表现为心包增厚、黏连、心脏变形，室壁运动减弱，IVS的异常运动即IVS抖动征。 * 心包钙化 * * 缩窄性心包炎 辅助检查 4.CT、CMR：诊断价值优于echo。 5.心导管 特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平。 * 缩窄性心包炎 诊断及鉴别 多可根据典型临床表现