病历书写规范范本.docVIP

第 页 PAGE \* Arabic 1 门诊病历 一.书写内容 （一）初诊 封面应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目（如X线片、心电图、B超、CT等）、电话、过敏药物。 就诊日期 主诉 病史 现病史、与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史 体检 一般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征 实验室检查和特殊检查 初步诊断（写在右下角） 处理意见（包括进一步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等） 医师签全名 复诊 日期、时间 重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。如需要，可进一步辅助检查。 体检（着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现） 补充的实验室或特殊检查 诊断（修正诊断） 处理 医师签全名 二、门诊病历举例 （一）初诊记录 2013-08-18 主诉：反复上腹部银通3年，加重3月。 现病史：3年前，多因饮食不节后诱发，常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳气、纳差，饭后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑大便史。近3月发作频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 既往史：既往健康，无肝病及胃病史。 体检：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.巩膜无黄染，锁骨下淋巴结未及肿大。心、肺未见异常。腹部平坦，柔软，上腹正中压痛，肝、脾未触及，莫菲氏征（+），未触及包快，移动性浊音（=）,肠鸣音正常（4-5次/分）（＞10次/分，但音调不特别高亢-肠鸣音活跃；如肠鸣音次数多，且响亮、高亢，甚至呈叮当响或金属音，称肠鸣音亢进）。 处理 初步诊断 腹痛待查 1.大便潜血检查 1.慢性胃炎， 2.胃镜检查 胃、十二指肠溃疡 3.B超检查胆囊 2.慢性胆囊炎 雷尼替丁胶囊0.15gbid×7d 陈忠德 复诊记录 2013-08-25 病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、嗳气减轻、精力比前充沛。 体检：巩膜无黄染，腹软，上腹压痛。 大便潜血（=），胃镜示“慢性浅表性胃窦炎症”，B超示：胆囊在正常范围。 诊断：慢性浅表性胃炎 处理 阿莫西林胶囊 1.0g bid×7d 甲硝唑片 0.4g bid×7d 奥美拉唑胶囊 20mg bid×7d 枸橼酸铋钾胶囊 0.3g qid×7d 多潘立酮片 10mg tid×7d 陈忠德 （三）急诊记录 2013-08-18-09:30 发热、咳嗽1天 1天前晚上着凉后，次日凌晨开始出现畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，体温：39.4℃曾服APC片（量不详），出汗较多，咳嗽加重，白色痰，无胸痛。今晨起感左胸痛，他人发现其神志淡漠，即刻送来我院。昨日起未解小便。平素健康。 体检：T:37.1℃,P:102次/分，R：28次/分，BP：70/50mmHg(9.3/6.7KPa).神志清楚，神志淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率：102次/分，律齐，无杂音。左下胸叩诊浊音，呼吸音低，可闻及少许湿啰音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。 WBC:21.2×109/L , N: 96%, L:6% 处理 初步诊断： 1.留院观察 细菌性肺炎 2.流质饮食 感染性休克 3.测T,P,R,BP.q1h 4.吸氧 5.记24小时尿量 6.即刻查血气分析 7.床边胸部X线片 8.床旁心电图 9.血细菌培养，菌落计数及药敏试验 10.低分子右旋糖酐注射液500mlivgtt 11.5%碳酸氢钠注射液250mlivgtt 12.5%葡萄糖注射液500ml+ 青霉素G480万uivgtt 陈忠德 2013-08-18-10:30 胸片示：左下肺大片均匀致密影，CO2-CP 24Vol%, 以进液体1000ml,仍然无尿，肢体仍凉。 BP90/60mmHg(12.0/6.7KPa),R25次/分，P100次/分 处理 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+