病历质量考核细则.docVIP

第 页 PAGE \* Arabic 1 病历质量考核细则 ??? 我院自2002年9月以来，在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间――行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》（试行），规范住院病历的书写，在对原“29个位点考核办法”的基础上相应增加细则内容及4个考核位点（33位点），具体如下： ??? 一、时间程序：考核10个位点 ?? （一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。 ??? 1、危重患者入住（转入）时即刻诊视。 ??? 2、一般病患者必须在入住（转入）1小时内首次诊视。 ?? （二）首次医嘱开列时间。 ??? 1、病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施。 ??? 2、病重患者入住（转入）10分钟内有初步处理意见。 ??? 3、一般病患者入住（转入）2小时内有处理医嘱。 ?? （三）查房时间。 ??? 1、一级、二级、三级医生平时查看某一病员的具体时间必须记录清楚。 ??? 2、二级医师在接到通知后，应迅速到床旁查看病人，并做出初步诊疗指示。 ??? 3、三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做出明确诊疗指示。 ?? （四）医嘱修改时间。 ?? （五）医嘱执行时间。 ??? 1、需立即执行的医嘱应在医嘱开出后立即核实、执行。 ??? 2、新入院（转入）患者，病情危重的应医护密切配合，立即实施救治，一般病患者在医嘱开出时间后30分钟内已有医嘱的初步执行。 ??? 3、有特殊要求的医嘱按照要求执行。 静脉用药以输液单为考核依据，口服药物以病历记载时间核查，治疗性操作以相关登记本为依据。 ?? （六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。 ?? （七）病情变化时间及医生到位的准确时间。 ?? （八）抢救、应急处理的准确时间。 ?? （九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。 ?? （十）病人享有病情知情权。 ?? ?1、应有与病人或家属沟通的记录，并要求在首次病程记录后对患者的诊断、治疗意向以及需要患方配合的事项有书面交待，并有患方签字及签字时间认可。 ?? ?2、治疗方案告知时，应尽可能设计提供多个治疗方案让患者及家属（或患者委托人）选择。医师着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。特殊情况下在患方选择治疗方案后应有签字为据。 ??? 3、严格执行医院《关于对侵入性检查、治疗必须签同意书的规定》。 ??? 4、输血者认真填写《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》附于病历，填《用血申请单》、《输血不良反应记录》返输血科，输血前按规定必须检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查。 ??? 以上10个时间位点要求记录到日、时、分。 ??? 二、行为程序：考核23个位点 ?? （一）医嘱部分：5个位点 ??? 1、开列时间及签名确切清楚。无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方。 ??? 2、医嘱符合治疗原则。 ??? 3、符合书写规范：①医嘱用汉字或拉丁文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作，药名和特殊操作名称不得任意简化，不得用化学分子式开列医嘱；②长期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度；两种以上药物组成一项医嘱，如停用其中一种药物时，应停止全项医嘱然后重开。 ??? 4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱“取消”不得超过2处；如为已处理的长期医嘱，则需另开停止医嘱，并与护士取得联系。 ??? 5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开列的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。 ?? （二）病程记录部分：18个位点 ??? 1、首次病程须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。 ??? 2、首次病程须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。 3、首次病程须记录初步诊断，罗列诊断依据，提出最为可能的主要鉴别诊断并分析。有两个及两个以上诊断时，诊断依据分开罗列，对于诊断不清的可以记录为“疑诊讨论”。 ??? 4、首次病程须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。