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PAGE PAGE 1 “5. 8”一般C类事故-平安管理网  【事故概况】 ??????? 2021年5月8日2时12分，Z2次列车（三机DF11G021+022号，司机李山，现车16辆，总重853吨，计长38.4）运转至京哈线沈局管内文官屯站，因在三机出库时漏更换新版LKJ数据芯片停车。沈局电务人员更换数据无效后，调度下发命令，使用原有监控数据运转，3时23分开车，站内停车1小时11分，北京终到晚点1小时16分。构成铁路交通一般C类事故。  【事故缘由及分析】 ??????? 1、哈尔滨电务段三车载值班分析员宁驳交班时，没有将新版数据芯片的换装工作向接班的分析员姜波进行交代。接班后，姜波也未按规定查阅交班的有关材料，致使DF11G021+022号机车没有更换新版LKJ数据出库，是构成该起事故直接缘由。 ??????? 2、三棵树机务段出勤调度员苗永生误认为哈四周无限速运转揭示调度命令，所以没有将运转揭示进行打印发放给机车乘务员，构成931092号运转揭示调度命令漏打印，致使机车乘务员不晓得该机车需要更换监控安装数据芯片，是该起事故的次要缘由。  3、哈尔滨电务段技术科对监控安装数据换装管理不到位。在新数据的换装过程中，只是以通知形式下发到了车间，而没有明确数据换装的重要环节，更没有对列车数据的换装落实情况进行全程跟踪和把握，关键环节失管、失控是该起事故的管理缘由。 ??????? 4、Z2次机车乘务员李山、陈士滨，在哈站出勤时，虽然将新监控数据版本号抄记于手帐，但在哈站接车后，未确认监控数据芯片的版本号，得到了防止事故时机。  【事故教训】 ??????? 1、哈电职能科室专业管理粗放，关键环节督导检查不到位。段技术科车载室虽然对数据换装电报进行了细化，并以通知形式下发到了车间，但对电报中数据换装的重要环节没有明确，制定的把握措施不具体、针对性不强，更没有对列车数据的换装落实情况进行跟踪。 ??????? 2、车间的数据换装工作违反“LKJ数据闭环管理方法”。依据规定，车间接到数据换装通知后，应依据电务与机务协调会内容，制定出详细的换装方案和把握方法，但三车载车间既没有把数据换装的具体事项落实到人，也没有对检测作业版本复核、换装作业文件分析版本复核等闭环管理方法的要求落到实处。特别是周六、周日车间有数据换装工作的情况下，不组织生产交班，致使重点工作无人组织传达和落实。 3、数据分析人员责任心不强，交接工作混乱。一是交班人员对数据换装工作交代不清。5月7日7时50分，三车载值班分析员宁驳交接班时，对数据芯片换装工作没有向接班的分析员姜波进行重点交代，致使分析员姜波根本没有数据换装的意识，从而导致不通知数据换装，不分析换装作业文件。二是接班人员平安意识淡薄、责任心不强，越权作业。接班人员姜波接班后，没有按规定查阅上班交接的有关文字材料，对当日工作要求心中没数，又越权擅自受理了本该由车间值班调度员担当的机务信息传递工作，以及通知检测人员复检作业。