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专科护理质量核查标准 专科护理质量核查标准 专科护理质量核查标准 专 科 护 理 质 量 考 核 标 准 科室 得分 项目 分值 质量标准 扣分细则 分值 一 5 1 责任护士跟查房 责任护士未跟医师查房 2 分 般 分 2 床号，姓名，性别，年纪， 一般资料不认识 1 分 / 项 资 主管医生 料 病 20 1 主要诊疗或第一诊疗 诊疗回答不正确 1 分 / 项 分 情 2 过去史，既往史 病史不清，用药史，药物、食品过敏 1 分 / 人 史不认识 掌 3 现病史，住院原由，临床表 主要原由，病情不知 1 分 / 项 现 握 4 治疗举措：主要用药和目的， 主要治疗不认识； 手术名称或日期不 1 分 / 项 手术名称和日期，输血及血 认识；血型饮食不认识 型，饮食治疗 5 当前身体状况或手术后恢复 主要病情不掌握 1 分 / 项 状况，睡眠，大小便，活动情 况，精神心理 6 伤口及引流管 伤口部位， 引流管留置与拔出不认识 1 分 / 项 病 30 1 神志，意识，主诉，心理 异样状况不认识 1 分 / 项 情 分 2 五大生命体征 异样状况不认识 2 分 / 项 观 3 伤口状况 伤口状况不掌握 1 分 / 项 察 4 输液察看，穿刺局部、导管 红肿，渗液，敷料下积液积血 1 分 / 项 通路 敷料要求不符，标签不清不明，通路 0.5 分 / 不畅 项 病情异样未实时发现并报告 2 分 / 项 输液巡视，记录频率未按要求 0.5 分 / 项 5 用药及用药后反响 不知见效，不良反响未察看，未认识 1 分 / 项 未按制度履行，察看，巡视，记录 0.5 分 / 项 无要点药物察看制度 0.5 分 / 项 护士不认识本科室要点药物察看要 0.5 分 / 求 项 6 置管及引流 刻度，在位，引流液量，颜色，性质 0.5 分 / 项 7 主要协助检查的阳性结果 主要结果不认识 0.5 分 / 项 8 皮肤 皮疹，骨突出部位状况不认识 0.5 分 / 项 口腔，会阴，下肢 生活自理程度 主要护理问题 心理护理 生活护理 饮食护理 体位护理 护 伤口护理 理 分 用药护理 口服药及外用药 措 输液护理 输液导管固定牢靠 敷料改换 施 保持输液畅达药物使用规范  异样不认识 0.5 分 / 项 不正确 0.5 分 / 项 不符合实质或漏项 1 分 / 项 没有方法，见效差 1 分 / 人 不符合基础护理服务项目频度及标 0.5 分 / 准 项 未表现或不到位 0.5 分 / 项 饮食不符合病情 0.5 分 / 人 评估与实质不符 0.5 分 / 人 体位与病情不符 1 分 / 人 体位不适，未搁置功能体位 0.5 分 / 人 有湿润，包扎带松，脏 0.5 分 / 人 未予保护 0.5 分 / 人 未实时帮助解决患者需求 0.5 分 / 未准时给药 人 未服药到口 给药方法不正确 用药剂量有误 未注意药物特色 未按要求巡视病房 0.5 分 / 人 输液滴速与药物要求不符 1 分 / 人 记录滴速与实质滴速不符（） 0.5 分 / 人 输液病人无输液记录或不正确 0.5 分 / 人 贴膜使用规范，改换频率符合规范 0.5 分 / 人 固定胶带注明缺项穿刺日期， 改换日 0.5 分 / 期，时间和改换者署名 项 敷料有湿润，卷边，污染，实时改换 0.5 分 / 人 治疗前后未封冲管 1 分 / 项 未依据药物的性能，用法不对 1 分 / 人 用药后注意事项不认识 0.5 分 / 人 不良反响办理部到位 1 分 / 人 8 导管护理 导管未按要求固定 0.5 分 / 导管稳定固定无歪曲， 保持 导管有牵拉现象或歪曲，受压或引 项 畅达 流不畅 管壁洁净 引流袋或瓶改换操作部规范， 超期使 0.5 分 / 用 项 引流管管壁或引流瓶不洁 0.5 分 / 固定或搁置不正确， 未起到引流作用 项 并发症的预防与护理 肺部感染， 泌尿系感染， 导管植入感染， 伤口及深部组织感染，符合口瘘，伤口裂开  无相应的预防举措 未进行宣教 不知注意事项 举措不落实 防备不力  分 / 项 0.5 分 / 项 0.5 分 / 项 分 / 项 0.5 分 / 项 10 安全管理与护理 未评估或评估有误 0.5 分 / 风险见告 项 预防举措 无效见告 0.5 分 / 项 记录不正确或不实时 0.5 分 / 项 举措不力或不到位，无改良举措 1 分 / 项 健 康 10 分 包含，住院，出院，用药，饮 未进行相应的健康教育或患者不知 0.5 分 / 教育 食，检查，术前术后，导管保 晓。 项 护，功能锻炼，安全等指导， 成立健康行为。 检查日期 检查者姓名