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医师规范化培训师承管理探析 １存在问题 １．１师承日常管理。１．１．１跟师学习与临床轮转的时间安排产生矛盾。国家和省级中医住培大纲和管理办法提出，学员在培训期间以临床轮转为主；对跟师学习的时间与次数要求是每周不少于半天，一年不少于３０次，以门诊为主。事实上，绝大部分学员单次跟师时长和年度总次数远超过规定，并轨研究生的频次基本在每周两个半天乃至更多。而大纲对临床轮训及住院医师本身的岗位职责亦要求学员独立分管床位，完成相关医疗工作并达到一定量的临床操作，还需要参加院内各级各类教学活动等，在日常工作中需要使用大量时间来完成培训目标。在管理过程中与临床科室的交流中发现，跟师还成为了学员考勤管理的真空地带。不少跟师时间段为上午的学员因师承导师门诊量大通常会延续到下午，便与带教老师报备为整日跟师，但其在门诊结束后即直接离院，当日对轮转科室分管患者病情无任何了解和监管。每周两个半天及以上的跟师占用了轮转科室工作时间，影响轮训任务的完成，给临床科室在日常管理、医疗工作和教学管理上增加了不少难度。另一方面，师承教育的连续性和系统性决定了其本身无法像轮转临床科室一样在短期内集中完成，也无法压缩学习时间。指导老师中尤其是担任硕士生导师的，更是认为每周半天时间对于培养并轨研究生而言显得过少，不利于学员临床实践、积累诊疗经验和培养临床思维。如何在学员为期两年或者三年的培训中达到师承学习和临床轮转的平衡成为管理上存在的一个难题。１．１．２信息化管理流于形失于实。对于学员的跟师时间及次数、医案、心得及撰写跟师论文的数量和师承导师评语等跟师过程记录，各级主管部门通过全省统一的住培管理系统来监管，并将此作为跟师培养目标完成情况和跟师考核结果的重要依据。然而信息化管理系统，只能体现对“量”的管理———迫于结业考核资格审查的压力，学员通常会在年度末和轮转计划结束前以完成任务的心态集中性大批量补录，以至于医案的真实性、完整性和质量无法得到保证。导师通过管理系统来分析医案诊疗思路、讲解用药经验的可行性并不大，此外，其在管理系统里的操作完成情况亦不理想。故而信息化管理系统对“质”的监控是缺失的。跟师学习的收获，根基源于学员对指导老师临证医案的收集整理与自我归纳总结，提升源于老师对医案的讲解分析和经验传授。１．１．３“名中医”导师带教学员过于集中，临床实践机会少。据管理规定，为确保跟师质量，师承导师同期带教学员不得超过３名（自己在培研究生不计算在内）。本基地师承导师中有国家、省市级名中医及各级重点学科（专科）带头人等三十余人，将近占总导师数的三分之一。这部分导师往往吸引学员争相跟诊。因肩负传承学术经验的使命加上其本身的名气和声望，他们在门诊时除带教学员外还有自己的学术继承人、进修医师侍诊抄方。跟师学习注重临床实践，在实践中能够更有效地积累和掌握导师临证经验。虽然这些师承导师拥有丰富的教学资源，但是相比其他导师，能够为这些学员提供的临床实践机会就少很多。１．１．４师生互选缺乏质量监管。学员进入培训基地后，在管理部门提供的师承导师名单里自主选择和联系导师。师生双方达成意向后填写相关登记表后上交管理部门存档。选择过程中，学员基本依据导师学历、职称、工作年限等条件进行选择［２］，导师则通过学员基本情况和同期已有学员数量来确定带教与否，管理部门也未提供更多信息导致双方均没有互相全面和深入了解。１．２师承考核及评价。１．２．１师承效果的考核与评估实施情况不理想。住培学员通过２～３年的临床轮转和跟师学习，在专业理论和中医临床思维能力上得到提升。临床轮转的培训质量通常可以将各级主管部门组织的年度考核和结业考核结果作为参考和评价依据，但是对师承指导老师传授的临证经验、心得与体会的掌握与运用情况难以评估和考量。中医临床思维能力的评估在考核方案中基本采用门诊试诊、病例分析等形式来考查学员，并不能全面评价学员跟师所学成果。本基地常年在培学员数在２５０人以上，指导老师数量有１００余名，涉及学科多而分散，作为管理部门难以集中性规模化的开展跟师考核。１．２．２不同身份的师承导师带教认知存在差异。研究生学员的师承指导老师基本为自己的硕导，加上住培轮转要求导致师生见面交流机会减少，因而导师在门诊时更注重传授和指导。外单位及社会化学员和其师承指导老师的结对基本是基于双向选择。单纯为师承导师身份的医师，由于门诊患者多工作繁忙，加之存在带教认识的偏差，主观上带教意愿相较于兼具硕导、科主任等身份的师承导师显得偏弱，容易出现“用”大于“授”的情况，导致学员在跟师时更多扮演着“助理”的角色。缺少临证分析，没有教学引导，让师承学习流于形式化［３］，这容易对学员主观能动性的调动、学习上的引导和启发造成不利影响。１．２．３师承导师间带教能力和水平差距较大。目前对师承指导老师的遴选将职称作为关键筛选条件