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医院医疗保险管理及对我国的启示 【摘要】随着我国医疗保障覆盖面的扩大，医院医疗保险管理部门存在的问题日益凸显，如管理不规范、工作事务繁多、工作人员配备不足、职业发展受限等。以典型地区德国、法国、日本及我国台湾地区为例，探究在社会保险制度的模式下医院医疗保险管理制度如何运行，对我国大陆地区新医改政策背景下医院医疗保险管理的发展具有一定启示。 【关键词】社会医疗保险；典型地区；医院医保管理 我国在建立城镇职工医疗保险制度之时要求建立专门的医院医保管理部门，医院医保管理部门的设立是定点医疗机构的准入要求之一，也就是说，医院医保管理随着基本医疗保险制度改革应运而生。据社会保障公报显示，２００５—２０１５年间我国城镇职工医疗保险所覆盖的人群由１．３８亿增长到２．８９亿，城镇居民医疗保险所覆盖的人群由０增长到３．７７亿，新农合所覆盖人群由１．７９亿增长到６．７亿人口。随着医保覆盖面的扩大，医保基金日渐扩大，医保已成为医疗机构业务收入的重要部分。医疗服务提供者与购买者之间必然需要润滑剂，医保管理部门就需要发挥衔接、桥梁的作用。但目前医院医保管理上仍存在许多特殊问题，如管理工作不规范、工作内容冗杂、工作人员升迁机会较少、工作积极性低［１］。目前，医院医保管理尚未形成完整的学科体系，现有研究多从医院内部管理出发研究其存在的问题，很少从医疗服务体制的角度来分析。本研究以实行社会保险制度的典型地区德国、法国、日本和我国台湾地区为例，比较不同体制下的医院医保管理制度，对我国大陆地区医院医保管理制度的发展具有一定启示。 １医院医疗保险管理的典型地区经验 １．１德国。德国推行社会医疗保险制度模式，一方面国家通过政策、法律进行总体的宏观调控使医疗资源能够公平、合理地进行配置，让居民享有更好的卫生服务；另一方面，市场有法定保险机构和私人保险机构，国家以强制性的方式要求职工购买法定医疗保险，这部分人通过合同方式与法定保险机构签订合同，而私人保险机构则根据自身意愿来进行选择［２］，这种强制性的保险制度模式使得其覆盖了９９．８％的德国人口。经过历史的演变，德国目前有７类法定医疗保险经办机构，无统一的医保经办机构，无论是法定保险机构还是私人保险机构，患者都可自由选择投保基金。德国的医保经办机构是非营利性的，其运作模式是垂直管理，自我筹集并管理基金，设有管理委员会和董事会，有独立的财权和人事权利，与政府其他开支项区分开，管理委员会由投保人和企业雇主代表组成，可投票协商任免董事会成员，董事会则负责组织日常事务。其还加入了医疗保险公司协会进行行业自律，受到联邦医保局、医师协会等监管。医疗保险机构与医生、医院以及被保险人都各自签订了合同［３］，以保证医生服务价值能够充分体现以及投保人能享有公平、有效的基本医疗服务。１．２法国。法国推行全民医疗保险制度，主要由基本医疗保险制度、补充医疗保险及私人保险制度三部分组成，覆盖了法国绝大多数人口［４］。投保者持有社会保险卡到事先签约的主治医生处看病，如有需要再转诊到国家公共医疗系统里的医疗服务提供机构进行治疗。大部分的公立、私立医院都是协议医疗机构，其区别主要在于患者就诊时疾病报销的比例。法国医保主管机构是法国社会医疗保险局，主要负责统一协定医疗服务的报销标准。医保基金的管理是由非营利性的基金会进行统一管理，采取理事会的管理模式，理事会包括投保人、委员会代表，基金会的管理费是从保险基金中按一定比例进行拨付。医疗保险基金的来源主要包括单位、雇员以及国家税收，其通过社会保险和家庭补助征收联合会下地方的征收联盟进行统一征收，各基层基金委员会再根据上报申请将保费汇入投保人的账户中。保险基金收支两条线，互相制约，受到立法机关、社会医疗保险局的监管。１．３日本。日本实行全民保险制度，具有强制性，其主要分为三类：健康保险、国民健康保险以及老人保健。健康保险的投保对象为企业雇员，其又分为政府主管和工会主管，政府主管的投保人多数为中小企业的雇员，工会主管的则是大企业或同行业多数企业组成的工会组织进行管理。国民健康保险面向的投保对象是农民和自营个体户。参与全民保险制度的投保人只需支付２０％～３０％的医疗费用［５］。老人保健则是针对国家日益老龄化的趋势所设立，由个人、国家及保险机构共同负担，个人所负担的费用不超过１０％。日本的全民保险福利性高，除了日常的医疗费用外，其产生的额外费用如伙食费、探视的慰问费也一并支付。医保基金中由投保人缴纳的保险费和税收组成。日本的医疗保险主管机构是劳动厚生省，其负责政策的制定、监督及管理，医疗保险管理实行行会管理，由投保人、企业单位代表组成，具有独立性，负责日常的保险业务，其按照劳动厚生省制定的费用标准向医疗服务提供者支付费用，受到基金会和团体联合会的监管。１．４中国台湾地