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医疗保障危机管理实践研究 摘要：2019年12月，新型冠状病毒肺炎疫情暴发，文章从医疗保障的角度出发，结合疾病的流行病学特点和PPRR危机管理理论，总结并分享医疗保障部门抗击新型冠状病毒肺炎疫情的实践经验。对实践工作中暴露的问题进行思考和探索，提出建议对策，旨在进一步完善医疗保障危机管理制度，为患者提供安全、有效、持续的医疗保障。 关键词：新型冠状病毒肺炎；医疗保障；危机管理 2019年12月，我国湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情，全国各省均不同程度波及。2020年1月31日，WHO将我国新冠肺炎疫情列为国际关注的突发公共卫生事件。面对疫情，各级医疗保障部门及时出台精准的医疗保障政策，果断采取措施，确保一线医疗保障工作平稳有序开展，全力支援抗疫工作。近年来，我国医疗保障制度不断优化，2018年全国基本医保参保率超95%，职工、居民医保住院费用平均补偿水平达71.8%和56.1%［1］。医保制度的完善一定程度地满足了参保者对医疗卫生的需求，提高了参保者的健康水平，降低了疾病经济负担，对我国社会经济发展起到重要的保障性作用［2］。然而，面对突发公共卫生事件医疗保障工作存在应对失措的情况，比如新冠肺炎危重症患者增加，医疗保障风险增大；医疗机构和医疗保障部门间信息资源聚合不优、数据挖掘不足，慢性病患者购药和补偿受限；医疗保障与卫生健康等部门间协同深度不够，医疗卫生体制有待进一步完善等。本文拟将应急管理的思想应用于医疗保障事业，结合流行病学特点和PPRR危机管理模型提出医疗保障的具体抗疫措施，对工作中暴露的问题进行思考和探索，并提出建议对策，旨在进一步完善医疗保障危机管理制度，为患者提供安全、有效、持续的医疗保障。 一、危机管理的概念和理论 鉴于2003年SARS疫情引发的一系列问题，从提高政府和社会危机管理能力的角度，张成福教授撰文认为，所谓的危机管理，是一种有组织、有计划、持续动态的管理过程，政府针对潜在的或者当前的危机，在危机发展的不同阶段采取一系列的控制行动，以期有效地预防、处理和消弭危机［3］。目前这一概念界定得到了我国学术界的普遍认可。国际上应用较广的危机管理理论是PPRR四阶段理论，即危机前预防（Prevention）、危机前准备（Preparation）、危机爆发期反应（Response）和危机结束期恢复（Recovery），四个阶段组成危机管理通用模式。根据这一理论，医疗保障危机管理在不同阶段有不同的要求和策略。（一）危机前预防。作为一种超前管理的思想，危机管理必须在危机尚未出现之前或刚露出苗头时就要加以阻止，消除诱发因素，尽可能及时解决。这需要长期跟踪收集、分析评估危机前的各项异常信息，研究判断，作出正确的决策。（二）危机前准备。一方面要制定应对措施，全面考虑到危机爆发的各种可能途径、方式，以及后果和影响，准备多套应急方案，以最坏的情况去打算。另一方面，建立危机分级预警模式，以此为参照来检测危机轻重缓急，防止局部轻微危机向全局爆发式危机转变。（三）危机爆发期反应。对危机做出适时的反应是危机管理中最重要的组成部分。首先是遏制危机，决策人要迅速反应，及时准确掌握必要的信息，判断事件性质和危害，作出正确决策，为迅速出击解决危机创造条件。其次，要隔绝危机，避免蔓延，及时调整管控手段，将危机限定在一定范围之内。另外就是加强社会舆论引导，在官方媒体上及时引用权威信息辟谣，防止谣言流传，强化正能量作用。（四）危机结束期恢复。危机过后，要利用各种措施和资源进行恢复和重建管理，既包括社会、经济、组织秩序等内容恢复，也包括对受到影响的组织及个人恢复。弥补漏洞，避免重蹈覆辙。 二、医疗保障危机管理实践 （一）准备工作。1.心理准备。医疗保障部门组织全员学习新冠肺炎知识，尤其是流行病学特点和流行趋势，做好长期抗疫的心理准备，充分认识做好疫情防控的重要性，贯彻落实打赢疫情防控阻击战的精神。2.政策准备。出台特殊报销政策，对确诊和疑似患者，确保不因医疗费用问题影响就医。一是对于确诊和疑似患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，实施综合保障。二是对于确诊和疑似的异地患者，先救治后结算，报销不执行异地转外就医支付比例调减规定。三是符合卫生健康部门制定的新冠肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，可临时性纳入医保基金支付范围。3.技术准备。根据疫情变化及医疗保障政策要求，动态调整报销范围，做好医保项目编码及信息系统维护保障。对于因救治需要临时新增纳入医保范围的药品和服务项目，及时做好医保项目信息系统维护工作，做好与医疗机构信息系统对接，确保结算信息系统畅通运行，并做好费用监测。（二）协同联动。1.横向协同