正式a3版健康体检表.docVIP

健康体检表 姓名: 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检査项目 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多 饮 □多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 般 状 况 体温 °C 肘：辛. 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身髙 cm 体巫 kg 腰围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 臀 部 cm 腰臀围比值 老年人健康状 态自我评估* 1满意2基本满意3说不淸楚4不太满意5不满意 口 老年人生活 自理能力自我 评估* 1可自理（0?3分） 2轻度依赖（4?8分） 3中度依赖（9?18分）4不能自理（$19分） 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检査，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 口 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/口 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮洒情况 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天