胃癌的临床病例实践教学资料.pptVIP

胃癌的辅助化疗 ASCO 2006年4项荟萃分析结果显示，术后辅助化疗仅能略微改善总体生存。其结果需要经过充分研究才能得证实。 大多数III期临床试验显示辅助化疗生存率并无显著性改善。 INT 0116 / SWOG-9008试验随机对照结果显示7年无病生存（30VS19月）及总生存期（35VS26月）均显著提高，但部分学者对该试验的手术切除质量提出置疑。 至今，辅助化疗是否必须作为局部进展期胃癌治疗的标准方案仍未确定。在欧洲，法国率先将辅助化放疗列为标准方案。 新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势尚无研究，多数情况下取决于外科医生的观念。 目前很多证据显示两种治疗都没有明确优势。 英国MAGIC III期临床试验支持术前3个月的诱导化疗，然后术后化疗，摒弃术后放疗。 美国的标准治疗仍是术后放化疗。 尽管到目前为止，新辅助化疗和辅助化疗仍然未能成为局部进展期胃癌的标准治疗方案，但近几年在ASCO年会上，越来越多的学者的研究报告一致对新辅助化疗和辅助化疗给予了前所未有的关注。而且越来越多的分析结果令人兴奋。 进展期胃癌的化疗演变历史 80年代： FAM(5-Fu+ADM+MMC) ELF(Vp-16+LV+5-FU)高龄或心脏危险因素患者 90年代初期： FAMTX　欧洲的标准方案 FP(5-Fu+DDP)　美国的标准方案 90年代后期： ECF(EPI+DDP+5-Fu持续滴注)　欧洲的标准方案 21世纪至今： 含新药的联合化疗 为数不多的III期临床研究 第一项III期国际多中心研究TAX325 　FP　VS　DCF 第二项III期随机临床试验 　FP　VS　FolFiri 第三项III期2X2设计随机试验REAL-2 　EOF＋EOX　VS　ECF＋ECX 　ECX＋EOX　VS　ECF＋EOF 　　　新药新方案治疗AGC是研究热点，胃癌对化疗相对敏感，但无规范“金标准”方案。新药化疗较前方案比较，具有较低的交叉耐药性。使得转移性胃癌的二、三线化疗成为可能，并逐渐占据一线化疗地位。但在有众多新药可供选择的同时，也较难从众多有效一线药物中，选出标准化疗方案。进展期胃癌化疗进展缓慢，但根据随机临床的结果已经反映出生存期仍在延长。从最佳支持治疗ms为3－4月，FAM的4－5月，FAMTX的6－8月，FP的8.5月，ECF的8－9月，到新药联合的10月。新药方案已经成为研究主流，并循证医学原则指导下逐渐推广应用开来。 新药、新方案研究共识 1）单药RR均＞20% 2）二、三药联合方案有2/3的RR＞50%，二联方案疗效能达三联水平。 3）多药联合方案（≥ 4）未能增效，而毒性加重。 4）大剂量化疗未能增效，毒性增加。 5）高效化疗方案并不在于大剂量及多药，而在于药物药理活性及合理组合协同增效。 治疗难点： 1）RR　CR仍低（0%－10%），即使CR，仍残留癌细胞数104，故停药后易复发。 2）TTP短 3）OS延长不显著 4）化疗耐受性差，QOL欠佳。2000－2004年，国内40篇文献统计偶有报道QOL，无1年生存率的报道。 5）二线化疗RR低（多＜20%） 6）原发性耐药与易获得性耐药问题仍待解决。　 当前临床常用化疗药物及方案的用药技巧 5-Fu及前药 第三代铂类 紫杉醇类 拓扑异构酶I抑制剂 5-Fu是AGC化疗主药 1）LV生化调节5-Fu增效 5-Fu FdUMP LV CH2FH4 + TS Tenary Complex dUMP dTMP DNA Cell ? LV使5-Fu化疗增效 方法 Ref.no. 总例数 有效数 RR% 5-Fu IV 11 577 110 19% (3%-46%) LV/5-Fu IV 7 225 66 29% (8%-61%) LV/5-Fu b.+CIV 1 23 66 44% LV临床使用误区 国内文献统计： LV IV 2h + 5-Fu滴注(5-6h)　占55% LV + 5-Fu CIV?5d　　　　 占10% 误点分析： 1）LV血药浓度2h达峰值，维持2h；5-Fu Blous后5-10min达峰值，至60-120min下降。峰药浓度不同步。 2）LV体内存容有限，一般认为5-Fu CIV≧ 5d者不加LV。 2）5-Fu持续滴注与时辰给药增效 　5-Fu属CCSA类药，只作用于S期，半衰期仅10-20min，CIV可使得肿瘤细胞与5-Fu充分接触，抑制TS作用加大，并且总剂量增加，单位时间内血药浓度降低，起到增效减毒作用。 3）口服氟化嘧啶前药 a. 卡培他滨（CAPE、Xeloda） 抗癌机制 希罗达 羟酸酯酶 小肠 5`-DFCR 胞苷脱氨酶 肝、瘤 5`-DFUR 胸苷酸磷酸化酶 瘤 5-Fu 由小肠完整吸收 肝损者不影响生物激活 肝转移灶TP活性下