导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表[1].pdf

周村区人民医院

导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表

一、基本资料

科室床号姓名性别年龄岁住院号

入院日期：年月日出院日期：年月日

留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：

插管类型：1、硅胶导尿管□2、乳胶导尿管□3、膀胱造瘘导尿管□4、其他：

导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天

尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：

留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷□3、尿失禁□4、会阴部损伤□

5、手术□6、截瘫7、其他：

二、监测资料

膀胱冲洗：是□否□冲洗频次：次/日冲洗液名称：

尿管堵塞：1、从未发生□2、曾发生次

抗菌药物使用种类、用法、时间：

药名：剂量：途径：起止时间：

药名：剂量：途径：起止时间：

药名：剂量：途径：起止时间：

药名：剂量：途径：起止时间：

三、医院感染资料

泌尿系感染：是□否□感染日期：年月日

易感因素：1、糖尿病□2、抗生素使用□3、免疫抑制剂□4、泌尿系统先天畸形□

5、长期卧床□6、手术□7、WBC计数1.5X109/L□8、其他：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：

标本来源：经导尿管留取□拔管后中段尿□

病原体：计数：

药敏结果：

四、拔管评估

见附表：导尿管拔管指征评估表

1

附表：导尿管拔管指征评估表

尿管评估内容评价结论

评估人

评估留置可自主尿管尿管密闭系尿路感拔除更换继续

护士/医生

日期天数排尿阻塞脱出统破坏染征兆尿管尿管留置

/

留置导尿操作者：主管医生：责任护士：

说明：

1、凡留置导尿患者均应填写本表，如多次留置导尿，每次均应填写本表。

2、如发生泌尿系统感染，除填写本表外，还应填写《医院感染病例登记表》。如多次进行病原学

检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。

3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。

4、从留置尿管第3天（48小时后）开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。

5、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不

管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。

6、每月5日前，科室将上