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有限空间作业审批表（样表） 工作内容： 作业单位：作业负责人： 作业地点： 安全监护人： 作业人员： 作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分 序号 安全措施 主要内容 确认人签字 1 作业人员安全交底 2 氧气浓度、有害气体检测 3 通风措施 4 个人防护用品使用 5 照明措施 6 应急器材配备 7 现场监护 8 其他补充措施 作业安全条件及措施确认： 作业负责人： 年 月 日 企业授权审批部门审批意见： 签发人： 年 月 日 （此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留） 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。 1