第8章_人身保险核保与理赔.pptxVIP

保险核保保险公司并非来者不拒——核保的意义 常有客户向营销员提出：我在保险公司投保是给保险公司送钱，保险公司为何还要审核，甚至拒绝我投保？ 其实保险公司是经营风险的。 由于保险产品的特殊性，为了确保客户利益的公平性，必须对风险加以评估，以决定是否承保以及以何种条件承保。这就是通常所说的核保。第八章 人身保险核保与理赔第一节 人身保险核保第二节 人身保险理赔人身保险核保与理赔第一节 人身保险核保人寿保险公司的内部组织结构核保概论与核保有关的几个概念核保考虑的风险因素核保决定的种类和依据人身保险核保与理赔人寿保险公司的内部组织结构市场营销部精算部承保部服务部理赔部投资部财务部法律部人事部信息部人身保险核保与理赔核保概论核保的起源与发展过程1762年英国创办世界上第一家人寿保险公司(Equitable)发展时期 --经验主义时期 --生物统计时期（20世纪初到20世纪中期） --临床生物统计时期（20世纪70年代至今）人身保险核保与理赔什么是核保 保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基础，这个过程就被称为核保。人身保险核保与理赔为什么需要核保的过程保险的基本职能分摊损失公平性是保险职能正常发挥的基石被保险人小额、确定的保费保险人大额、不确定的保障支付换取保费少数发生风险的被保人给付共同基金人身保险核保与理赔核保的危险选择 指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。人身保险核保与理赔危险选择过程 --选择：识别和评估投保个体的风险程度 --分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别 --决定：承保的价格、条件人身保险核保与理赔危险选择的分类超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明显低于平均死亡率标准体：预期死亡率符合平均死亡率次标准体/缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范围人身保险核保与理赔核保的目的公平性 维持差别费率的公平性,对客户实现公平待遇 安全性 将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司的健全经营预防性---防止逆选择可销售性 公平的核保决定，满足客户受保障的需求人身保险核保与理赔核保危险选择程序（核保程序）代理人危险选择体检医生危险选择核保人危险选择调查人员危险选择人身保险核保与理赔核保危险选择程序代理人危险选择获取第一手客户客观资料避免逆选择和道德风险服务高效，品质优良提高信誉度和客户忠诚度面 唔观 察解 说询 问人身保险核保与理赔 注意:《保险法》第55条规定:以死亡为给付保险条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效.……案例： 业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照,姐姐告诉他说:你姐夫开车从来不系安全带,我真怕他会出事,小张说:那就帮他买份保险吧!姐姐说:行,那你就帮他办吧! 请问:业务员小张有哪些不规范的行为?视频：业务员签单核保未过体检医生危险选择（第二次）确认被检者身份获取客户身体健康状况资料避免逆选择提供优质客户服务询问病史建立特约体检医院体格检查书写体检报告人身保险核保与理赔调查人员危险选择获取全面、客观的客户资料避免道德风险和逆选择提供优质客户服务投保资料研读掌握调查重点选择调查方式约见拜访客户书写调查报告人身保险核保与理赔核保人危险选择研读代理人、体检医生、调查人员调查结果做出承保决定决定承保条件根据自己的经验及专业知识作出判断作出最终决定人身保险核保与理赔核保考虑的一般风险因素1.性别女性死亡率低于男性，发病率高于男性2.年龄一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升3.职业某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定人身保险核保与理赔4.居住环境居住地区的经济状况及医疗卫生水平居住地区的死亡率、发病率情况居住地区的政治稳定性人身保险核保与理赔5.嗜好饮酒吸烟 --评估吸烟的指标： 包年=（每日吸烟支数/20）×吸烟年数危险运动 人身保险核保与理赔--潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高风险运动项目的参加人数不断上升 --危险运动的核保 ?运动风险性 ?被保人的资格、经验：包括职业或业余、接受的训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度 ?既往有无事故发生 ?是否合并健康风险人身保险核保与理赔6.药物滥用对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过渡使用滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及身体对药物的依赖或个性紊乱人身保险核保与理赔核保考虑的健康风险因素1.体格身高、体重、体重指数BMIBMI=体重（KG）/身高的平方（M2），亚洲成年人