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0-6 岁儿童健康管理服务记录表 编号： 姓 名： 性 别： 出生日期： 家庭住址： 联系电话： 父亲姓名： 母亲姓名： 汶川县水磨镇中心卫生院 1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 0 未知的性别 1 男 2 女 性 别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 9 未说明的性别 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 □ 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6臀位 助产机构名称 □/ □ 7其他 新生儿窒息 1 无 2 有 □ 是否有畸型 1 无 2 有 □ (Apgar 评分： 1 分钟 5 分钟 不详） 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 □ 新生儿疾病筛查： 1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 □ * 吃奶量 ml/ 次 * 吃奶次数 次/ 日 * 呕吐 1 无 2 有 □ * 大便 1 糊状 2 稀 □ *大便次数 次/ 日 体温 ℃ 脉率 次/ 分钟 呼吸频率 次/ 分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 □ 前囟 cm × cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ 眼外观 1 未见异常 2 异常 □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □ 耳外观 1 未见异常 2 异常