药物临床试验伦理初始审查申请与审批表.docxVIP

PAGE PAGE2/6 药物临床试验伦理初始审查申请与审批表 （在适当项目内打V） 试验名称 试验方案编 试验目的 号、 版本号及日期 试验用药物名称 中国境内同类 □有药物 □无 科室 主要研究者 科室是否在研同类药物 主要研究者正在开 展和已经完成的临床试验项目 □是 □否 目前项 完成项 联 系 申办者 方式 邮 申办者地址 编 联系方式 邮 地址 编 电 监查员姓名 话 年月 年 月 日 年 月 日 1.口1期 □□期 □山期 期 2.□新药 □仿制药 分类 3.□国家药品监督管理局批文： 1.□是 □否 多中心临床试验 2?该临床试验方案有无其他伦理委员会意见？ □有（请提