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吸取事故教训 采取有力措施扎扎实实做好安全工作2006年8月20日一、事故背景 “5·09”事故发生在我公司塑料厂成品车间20万吨高压包装系统,该系统负责20万吨高压聚乙烯装置产品的计量、包装任务。 20万吨高压包装系统由A、B、C三条包装线组成,单线设计包装能力为30吨/小时,该系统是由哈工大博实公司设计生产的成套设备,采用重膜包装技术,于2005年6月10日正式投入使用。 包装流程: 进入成品仓的产品经仓底旋转阀控制进入体积较小的计量仓, 计量仓位于计量秤上部,其下料方式分为粗流和细流两部分, 以此调整计量精度,产品经计量秤计量后以25kg/次的下落速度进入包装袋内。 包装合格的产品袋经一斜坡式传送带送入码垛机进行高位码垛。码垛机由一套专门的PLC进行控制,进入码垛机的袋装产品在上部进行排列、整形后,由升降机带动,分层码放在托盘上,待码到八层达到一吨时,实托盘在电机带动的辊子上自动前 行,而后由叉车将实托盘 叉运至储料仓库。同时空 托盘进入继续进行码垛过 程。(码垛机工作流程简 图如下) 重量超差料袋剔除侧包装机重量复检金属检测转位分组叉车位分层机料袋光电开关含金属料A线控制盘袋剔除侧实托盘包装A线A空托盘储存、高压二包装线出口输送重量超差料袋剔除侧重量复检金属检测包装机转位分组叉车位分层机料袋光电开关含金属料袋B线控制盘剔除侧包装B线B高压二包装线实托盘出口空托盘储存、输送重量超差料袋剔除侧包装机重量复检金属检测转位分组分层机叉车位料袋含金属料袋光电开关C线控制盘剔除侧包装C线实托盘出口空托盘储存、输送20万吨包装线平面布置图输送、压平、缓停缓停压平机将料袋从低位向高位输送斜坡输送机料袋输送、缓停缓停编组机料袋转位、输送转位机码垛机线完成整形料袋的升降升降机料袋编组输送编组机将一层料袋投到托盘上分层机输送一组或一层料袋,整形推袋压袋机托盘定位、垛盘输送垛盘输送机空托盘输送托盘输送机空托盘存储、释放托盘仓叉车放入托盘垛盘下线事故发生位置20万吨高压包装线码垛机工作流程二、事故经过 2006年5月9日5:15分,20万吨高压包装C线包料结束后,当班操作工史平(男,36岁)、吴广民开始清理现场卫生,准备交接班。史平走到距离包装机处约20米的码垛机附近,稍后又回到包装机处,对在包装机处清理落地料的吴广民说:码垛机下有三袋落地料需要清理。史平从码垛机北侧(实托盘输出侧)进入码垛机内,打算将三袋落地料取出,吴广民则从码垛机南侧(空托盘输入侧)帮助接应取出落地料。但吴广民发现此处码垛机框架横梁将三袋落地料挡住,手无法伸进去,则转身离开。稍后,清洁工王云才听到异常声音,发现史平被压在码垛机配重铁(重650公斤)下面,时间约为5时20分。 重量超差料袋剔除侧重量复检金属检测分层机裴丽娜王云才含金属料袋剔除侧空托盘储存、输送史平史平码垛机下有三袋料需清理包装机转位分组叉车位停包装,搞卫生料袋光电开关A线控制盘实托盘C包装C线出口手伸不进去 王云才马上告诉正在帮助清扫卫生的包装B线当班操作工裴丽娜, 裴丽娜立即赶到出事地点并打电话向调度室、车间值班唐智勇及工段长赵晓明报告。赵晓明接到报告后立即拨打120求救, 随后到现场采用手动方式操作码垛机,打算将配重铁提起救人,但配重铁未被提动(配重铁偏离轨道)。唐智勇赶到现场后, 发现史平被压在配重铁下处于昏迷状态,立即喊来高压二装置控制室人员及成品车间保全班人员一起拆卸护栏。 5时40分护栏拆下后,用叉车将配重铁抬起,将史平救出后用救护车送到医院抢救。6时30分,史平因抢救无效死亡。 三、事故原因 事故发生后,大庆市安全生产监督管理局、市总工会、市公安局等部门组成联合调查组到现场开展事故调查,股份公司领导当日也赶到了事故现场组织事故调查工作,公司成立了“5.09”事故调查组并积极配合市事故调查组开展事故调查工作。根据对现场人员的取证和对事故设备的模拟试验情况,经分析,事故原因如下: 事故直接原因: 操作工史平违反了《成品车间包装系统安全管理规定》3.18条(处理码垛机掉袋、乱层、乱垛等故障时,必须停电、停风),在未采取停电、停风措施的情况下,擅自进入码垛机禁区内清理落地料袋,重650公斤的升降机配重铁下落,导致本人被挤压致伤,送医院抢救无效死亡。 事故间接原因: 1、操作工吴广民在作业过程中擅自离开码垛机区域,失去了对作业过程的监护作用。 2、包装系统原设计存在缺陷,在码垛机出现掉袋、乱层、乱垛等情况时,不能实现人员在设备外侧处理。 3、安全监督力度不够。车间管理人员疏于现场监督检查,没能及时发现制止违章行为。车间虽制定了相关管理规定,但执行不严,现场违章操作仍有发生。 4、培训不到位。史平进厂后,虽然按规定进行了上岗培训和安全教育,但对相关知识并未全面掌握。 5、当班岗位缺员,员
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