光明医院不良事件上报表（最新版.docVIP

3 - 医疗安全（不良）事件报告表 *报告日期： 2020 年 8月16 日 12 时 00分 * 事件发生日期：2020年 8 月 15日 16 时50 分 A．患者资料 * 1.患者姓名： 杨小芳 2.年龄： 52 岁 3.性别：□ 男 R 女 4.发生科室： 普外科 床号： 21 床 住院号/门诊号:220080142 5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室:检验科 B．不良事件情况 * 7.事件发生场所：□ 急诊 □ 门诊 □ 住院部 R 医技部门 □ 行政后勤部门 □ 其它 8.不良后果：R 无 ￡ 有 （如有，请写出）： 事件经过描述(可另加附页): 病人术后采血送至检验科，检验结果与上午检验结果偏差过大，后联系普外科询问情况，系术后输液过程中对侧血管不明显改抽同侧，造成同侧采血。 C．不良事件类别 * □ 诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。 □ 治疗不当：误治、治疗不及时；错用药、多用药、漏用药、处置不当等；不必要治疗、灭菌或消毒错误等。 □ 信息传递错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误。 □ 诊疗记录不当：丟失、未按要求记录、记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录等。 □ 医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时;未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。 □ 手术、植入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术;手术或器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。 □ 非预期事件：非预期返院住院或延长住院时间。 R 基础护理事件：用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、自杀、管道脱落、操作不当、意外伤害、药物外渗、采血标本错误、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束固定等。 □ 不作为事件：医疗工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致不良后果加重的事件。 □ 医务人员安全事件：针剌、锐器剌伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。 □ 意外事件：烫伤、自残、猝死、自杀等。 □ 院内感染：医院严重感染、可疑特殊感染事件。 □ 药物不良反应事件：用药过程中出现与用药目的无关的损害事件等。 □ 输血相关事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 □ 设备器械相关事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。 □ 医疗技术检查、检验相关事件：检查人员无资质、标本丟失或弄错、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 □ 放射安全事件:如放射线泄露、放射线物品丢失、未行防护、误照射等。 □ 设施、治安不良事件：医院建筑、通道、其他工作物；天灾、有害物质歪斜、偷窃、骚扰、侵犯、暴力等。 □ 其他事件：非上列之异常事 D.不良事件等级 * □ Ⅰ级事件 □ Ⅱ级事件 ￡ Ⅲ级事件 R Ⅳ级事件 E.导致事件的原因（科室填写）：* 输液过程中同侧采血 科室负责人签字： 时间： 年 月 日 时 分 F.处理措施（科室填写）：* 告知当事科室重新采血 科室负责人签字： 时间： 年 月 日 时 分 G.报告人员信息：* 报 告 人： 医师 □ 技 师 R 护理人员 □ 其他 □　 当事人类别： 本院 R 进修生 □ 研究生 □ 学生 □ 不详 □ 当事人职称： 高级 □ 中 级 □ 初 级 □ 士级 R 事件发生时间：工作时间 R 午间 □ 夜间 □ 时间不详 □ 事件发生日期：工作日R 周末 □ 节假日 □ 报告人姓名：　郑阳 科室： 检验科 联系电话： 8902223 H.不良事件转交职能部门*（质控科填写）： 医务部 □ 护理部 □ 院感科 □ 药学部 □　 医学设备科 □ 后勤保障部 □ 保卫科 □ 信息科 □　 I不良事件追踪评价和改进意见*（职能部门填写） 职能部门负责人签名：