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康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛 1 周 现病史：自诉 1 周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛 （），双侧棘旁肌肉压痛（） ，叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（） ，臂丛神经牵拉试验左 （）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛 1 年 现病史：自诉于 1 年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无 头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二 便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限， L4-L5 棘间压痛 （）， L4/5 棘旁两侧压痛（） ，并放射至右下肢，叩击痛（） ，直腿抬高试验左（） 、右（）， 加强试验左（） 、右（），足拇背伸试验左（） 、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常， 未引出病理反射。 诊断： L4/5 腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动 ，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛 1 年 现病史：自诉于 1 年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活 动均有不利，膝关节研磨试验左（） 、右（），浮髌试验左（） 、右（），抽屉试验左（） 、右（）。 诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动 ，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限 1 月 现病史：自诉于 1 月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 本文档下载后根据实际情况可编辑修改使用 体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿 发热。肩峰下、大小圆肌、三角肌压痛（ +） 建议：注意保暖。适当功能锻炼。 5.网球肘 主诉：右侧肘部疼痛 2 日 现病史：自诉于 1 月前无明显诱因出现右肘部疼痛，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射 痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。右前臂旋前活动稍受限。右侧肱骨外上髁处压痛（ +）， Mill 征 （+）。 建议：注意保暖。适当功能锻炼。 本文档下载后根据实际情况可编辑修改使用