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山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （妇科 SP版） 子宫肌瘤 SP 脚本 SP一般情况：明显疲劳感。 一般问候 医生：您好，我是医生***，请告诉我您的姓名和年龄。 患者：您好，我叫**，今年 48岁。 现病史 起病方式及日期 医生：请问您有什么不舒服吗？ 患者：月经量增多2年。 医生：你有痛经吗？ 患者：没有。 医生：你平素有刷牙牙龈出血或经常流鼻血吗？ 患者：没有。 主要症状的系统描述 医生：除了月经多，你还有啥不舒服？ 患者：这半年老是感到没劲，上个楼都气喘，同事们都说我脸色差。 关于病情 医生：月经多，你看过医生吗？ 患者：没有。以前也觉得月经多是排毒，就没看，好几次同事都说我脸色差，说我贫血，但也没检查过。 医生：你还有其他不舒服吗？比如排尿次数多，或者大便干结等 患者：没有 发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食 医生：近期饮食、睡眠有变化吗？ 患者：没有。 医生：有没有体重变化？ 患者：没有。 其他病史 既往史 医生：您平时身体怎样？您有什么慢性病，需要长期服药的吗？ 患者：我身体一直挺好的，没什么毛病。不吃药。 医生：没有高血压、糖尿病、冠心病等大的毛病吧？ 患者：没有。 医生：有没有肝炎、结核等传染病史？ 患者：没有。 医生：那您有没有接受过什么手术？输过血呢？ 患者：没有。 医生：有没有受过外伤，接触过反射线、化学毒物等？ 患者：没有。 医生：您有没有发现过药物过敏或对什么食物过敏的，比如青 霉素、磺胺、牛奶之类的？ 患者：没有。 医生：预防接种按计划进行的吧？ 患者：是的。 个人史 医生：您出生在哪里？有没有长期外地居住在外地的情况？ 患者：我就是本地人，一直住在本地，没有长期住过外地。 医生：您具体是做什么工作的？接触什么有毒放射性的东西吗？ 患者：公司职员，平时就接触电脑，别的没啥。 医生：平时吸烟、喝酒吗？ 患者：从不。 医生：除您爱人外有其他性伴侣吗？ 患者：没有。 医生：您的文化程度呢？ 患者：中学。 月经史 医生：您第一次来月经是多大年龄？ 患者：我 14 岁来月经。 医生：多少天来一次？ 患者：30 天一次。 医生：一次来多少天? 患者：一次 5-6 天。 医生：痛经吗？ 患者：不痛。 医生：末次月经什么时候来的？ 患者：10天前。 婚育史 医生：您多大结婚？ 患者：24 岁结婚。 医生：爱人身体好吗？ 患者：好。 医生：您生了几个孩子？平产的还是剖的？ 患者：1 个孩子顺产的，18 岁了。 医生：有没有流过产或早产。 患者：生完孩子做过两次人流 1 次药流。 医生：那您有没有避孕？ 患者：有，带环。 医生：哪里上的环？有什么不适吗？ 患者：社区医院，没什么不舒服。 家族史 医生：父母亲身体好吗？有兄弟姐妹吗？ 患者：父亲 50 岁时遇到交通意外去世，母亲身体挺好的。有 1 个姐，没有兄弟，身体很好。 医生：家里有没有肿瘤病史、遗传病病史呢？ 患者：没有。 医生：现在我将给您做个查体以及完善相关的辅助检查，请配合。 考官：给考生查体结果及辅助检查结果。 初步诊断： 医生：您目前考虑是：子宫肌瘤；失血性贫血（中度）。 患者：那我现在该怎么治疗？ 医生： 子宫肌瘤有观察、药物治疗和手术治疗等多种方法。各种治疗方法都有明确的适应症，你目前子宫肌瘤导致子宫增大如孕3月大小，肌瘤结节位于粘膜下，引起月经量增多，导致中度贫血，结合你目前48岁，无生育要求，建议你手术治疗。目前你有中度贫血，可以药物治疗，使月经量减少甚至闭经，血色素升起来后，再考虑手术。 患者：好的，谢谢您。 医生：不客气。 整个问诊过程医生的表现让您感觉很舒服 扮演环节 1、医生我最近老是有疲劳感，上个楼都气喘，我得了什么病？ 您月经量多病史1年，从而导致了贫血，现在的化验检查明确你目前是中度贫血。你的乏力症状应该是贫血的表现。 2．那我现在该怎么治疗，我害怕手术，吃药或打针可以治疗吗？ 子宫肌瘤有观察、药物治疗和手术治疗等多种方法。观察适用于肌瘤不大，患者无明显自觉症状或月经无明显变化的；药物治疗可用于：1、有生育要求，药物缩小肌瘤，以利于妊娠；术前用药控制症状，纠正贫血等，药物治疗期间肌瘤可以得到控制，但停药后会反弹，继续增大，所以药物治疗一般只是一种缓兵之计，不能长期用药，甚至单独作为一种治疗手段。你目前子宫肌瘤导致子宫增大如孕3月大小，肌瘤结节位于粘膜下，引起月经量增多，导致中度贫血，结合你目前48岁，无生育要求，建议你手术治疗。目前你有中度贫血，可以药物治疗，使月经量减少甚至闭经，血色素升起来后，再考虑手术。