第2站 临床思维 考官版 产科.docxVIP

山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （产科 考官版） 考生编码（必填）： 第二站得分： 第二站：临床思维 （ 时间30分钟 分值100分） 患者，女，33岁。 主诉：停经40+1周，胎动消失半天。 现病史：患者平素月经规律，15岁初潮，5/35，经量中等，无痛经。末次月经：2019-11-01。预产期为2020-08-08。停经40余天测尿妊娠试验阳性，出现恶心、呕吐等早孕反应，持续1月自行缓解。孕4+月自觉胎动，活跃至今。孕17周唐筛低风险，孕22周做四维排畸彩超“胎儿结构未见异常，符合孕周”，孕24周75g口服葡萄糖耐量试验：5.6 mmol/L-9.5 mmol/L-11.1mmol/L。指导饮食、运动，嘱其来院监测血糖，必要时加以药物治疗。患者未正规监测血糖变化，孕晚期亦未遵医嘱按时进行产检，此次，因自觉胎动消失半天急诊入院，门诊行B超检查确诊“宫内死胎”。孕期患者无头疼、头晕、眼花、心悸等自觉症状，有轻度双下肢水肿，无特殊毒物、药物接触史，发病以来饮食、精神、睡眠尚可，大小便正常。 请根据此资料： 1.询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果 2.汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步治疗 1.你需要补充什么病史？对患者进行哪些体格检查和专科检查？ （考生问，考官答） 答： 补充主诉、现病史：追问患者胎动消失前有无腹痛、阴道流水、流血等症状。孕前有无糖尿病病史，身高及孕前体重，孕期增重情况，第一胎分娩情况（第一胎分娩巨大儿）。孕前体重75kg，身高163cm，孕期增重25kg。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏。 个人史：生于本地，未到过疫区，无特殊不良嗜好。 月经史：15岁初潮，5/35天，量中，无痛经。末次月经2019-11-1。 婚育史：已婚，配偶体健，顺产一次，1-0-2-1。 家族史：独女，父亲体健，母亲糖尿病病史10年。 体格检查：体温：36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。一般情况可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿、充血及苍白，口唇无发绀，咽部无充血，双肺未闻及干湿性啰音。心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，无反跳痛及肌紧张。脊柱四肢外观无畸形，活动正常，双下肢轻度可凹性水肿，未及周围血管征。外生殖器外观无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况： 腹部膨隆，宫内充盈。宫高38cm，腹围114cm，头位，胎心无，宫缩偶有。估计胎儿体重 4250g±。骨盆外测量：IC28cm，IS25cm，EC 20cm，TO8.5cm。阴道检查：外阴产式，阴道畅，无异常分泌物，宫颈长约2cm，居中，质中，宫口未开，未破膜，先露头S-3。 2.你需要哪些辅助检查结果？ ①血常规：WBC11.0×109/L,HCT 0.34，Hb 136g/L,PLT 157×109/L； ②尿常规：无异常； ③凝血系列：PT 11.1S；APTT 27.8S；Fg 4.8g/L；TT 16.6S； ④一般产科B超：双顶径9.8m，头围34.cm，腹围38.cm,股骨长7.7cm,羊水指数约4.1cm,胎头位于下腹部，胎心胎动消失，胎盘位于后壁，III°。 ⑤糖化血红蛋白：HbA1c 6.8%；（入院） ⑥肝肾功能：ALT 9U/L；AST 11U/L；TP 60g/L；ALB 35g/L；Cr 53μmol/L；BUN 3.22nmol/L。 ⑦输血系列：阴性。 3.报告病例特点： (1)育龄期女性，巨大儿分娩史，否认高血压糖尿病病史，家族有糖尿病史。 (2)患者停经40+1周，发现胎动消失半天，不伴腹痛及阴道流血、流水等，孕期产检发现血糖高，未正规控制及监测血糖变化，孕晚期产检不规律。 (3) 体格检查：体温：36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。双下肢轻度可凹性水肿。BMI 28.2/肥胖。 专科情况： 腹部膨隆，宫高38cm，腹围114cm，头位，胎心无，宫缩偶有。骨盆外测量：IC28cm，IS25cm，EC 20cm，TO8.5cm。阴道检查：外阴产式，阴道畅，无异常分泌物，宫颈长约2cm，居中，质中，宫口未开，未破膜，先露头S-3。 （4）辅助检查：孕24周75g口服葡萄糖耐量试验：5.6 mmol/L-9.5 mmol/L-11.1mmol/L；糖化血红蛋白：HbA1c 6.8%；（入院）； 产科B超：双顶径9.8m，头围34.cm，腹围38.cm,股骨长7.7cm,羊水指数约4.1cm,胎头位于下腹部，胎心胎动消失，胎盘位于后壁