抗休克药第十四章治疗心血管疾病的药物.pptx

第六节 抗休克药;休克是人体受到各种有害刺激的强烈侵袭时引起的有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌注不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程，为一种急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病中常见的并发症。引起休克的病因很多，共同的发病环节是交感-肾上腺系统强烈兴奋，导致微循环障碍，全身组织和器官血液灌注不足，造成细胞的营养物质及氧供应不良，细胞代谢产物不能排出，引起脏器功能障碍，代谢紊乱等一系列病理、生理症状。 ;如果持续时间过久，细胞代谢功??发生严重障碍，细胞膜及超微结构发生变化，最终导致细胞死亡。患者表现为头晕、乏力、神志淡漠或烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷、浅表静脉塌陷、脉搏细数或测不到、血压下降、尿量减少等。如果不及时采取有效的急救措施，病人将急转到不可逆的阶段，使生命器官的功能发生严重损害而造成死亡。 ;产生休克的原因多种多样，按病因可分为： 1.心源性休克 由于心脏收缩功能严重障碍，导致心排出量急剧减少。常见原因是大面积心肌梗死、心肌炎、严重心律失常、急性心包填塞、心室射血障碍等。 2.低血容量性休克 由于全血、血浆减少或水的丢失，使有效循环血容量不足、回心血量减少，导致心排出量明显降低。包括失血性、创伤性、烧伤性休克及严重呕吐、腹泻等。;3.分配失调性休克 由于周围血管舒缩功能失常，广泛的末梢血管扩张，毛细血管通透性增加导致有效循环血量减少、微循环障碍，包括感染中毒性休克、过敏性休克、神经源性休克等。休克发生的根本原因是器官灌注不足，因此治疗休克必须从改善和增加组织灌注入手。为此，要保证足够的循环血量，保证循环系统通畅和一定的灌注压，而灌注压主要取决于心脏泵血功能和适当的外周阻力。;治疗休克应根据不同病因和不同阶段，采取相应的措施。在病因治疗的基础上保证有效通气量，补充血容量，纠正酸碱平衡失调，应用心血管活性药物以保证重要脏器的血液供应，改善血流动力学障碍，纠正代谢紊乱，改善细胞代谢等。目前随着微循环理论及分子生物学的不断发展，对休克本质的认识也在不断深化。休克的治疗已从传统的单用升压药提高血压的方法，转向采用综合治疗措施。 ;其药物治疗由单纯以血管活性物质改善微循环的方法，发展到联合应用血管内皮保护剂、自由基清除剂、抗血小板药、花生四烯酸代谢物拮抗???、以及细胞能量合剂，稳定细胞膜及基因治疗，并取得一定的疗效，降低了休克的死亡率。 用于抗休克的药物主要有：作用于自主神经系统的药物，包括扩血管药、缩血管药和正性肌力药物如胰高血糖素、糖皮质激素，以及其他一些与抗休克有关的药物如阿片受体阻断剂、磷酸二酯酶 ;抑制剂、花生四烯酸代谢抑制剂、休克细胞因子拮抗剂、内毒素拮抗剂、抗氧自由基药物、诱生型一氧化氮合酶特异性抑制剂等。目前，仍以作用于自主神经系统的药物最为常用。在用药选择时应充分考虑患者的病因、病理生理、持续时间、并发症和病人体质等情况。在病因治疗的前提下，采取综合治疗的措施。;一、作用于自主神经系统的药物 （一）扩血管药物 硝普钠 Sodium nitroprusside 【作用与作用机制】 本品能直接扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，降低左室射血阻力及左室充盈压，从而增加心排出量和组织血流灌注量，改善微循环。同时本品不增加心肌收缩力和心率，因此使心肌耗氧量降低。硝普钠能使血管内皮细胞释放一氧化氮及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，舒张血管。 ;【临床药动学】 硝普钠性质不稳定，口服不吸收。静脉滴注后立即达血药高峰，其水平随剂量而变化。静脉滴注5分钟见效，停药后作用能维持2～15分钟。本品由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内氰化物代谢为硫氰酸盐，代谢物无扩张血管活性，氰化物可参与维生素B12的代谢过程。由于本品显效快，作用持续时间短，因而可以通过调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。代谢产物由肾排泄。 ;【适应证】 主要适用于治疗急性心肌梗死所致的心源性休克，尤其适用于左室射血阻抗或左室充盈压显著增高（＞20mmHg）的患者。此外可用于心力衰竭、高血压危象。 【不良反应与注意事项】 1．短期适量应用，无明显不良反应。本品的毒性反应来自氰化物和硫氰酸盐，氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢物，如果氰化物不能正常转换为硫氰酸盐，则硫氰酸盐血浓度虽正常， ;也可发生中毒。长期或大量用药，其体内代谢产物硫氰酸盐在血中浓度过高时，可导致甲状腺功能低下，妨碍碘的转运。肾功能减退时，排泄速度减慢，硫氰酸盐的半衰期延长，易蓄积中毒，出现恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神症状、视力模糊、谵妄、眩晕、气短等症状。为防止蓄积中毒，持续滴注超过48小时，应监测血中硫氰酸盐的浓度，当其浓度大于10mg/100ml时应停药。肝功能不全者慎用。;2．氰化物中毒或超极量时，可出现反射消失、心音遥远