EF青少年寒暑期游学营2009报名表格1..docVIP

EF 青少年寒暑期遊學營 2009 報名表格１ Enrollment form Office Use Only 報名日期： ______年_______月 _______日 諮詢顧問： 陳嘉涵 //永業 annie 課程編號： __________________________ 資料來源： 學生編號： ___________________________ 團別名稱： __________________________ 中文 性別 男 女 就讀學校 姓名 英文 诞辰 西元 ______年______月______日 別名 護照上 護照 有，效期 _____________________ 無 英文姓名 身分證字號 簽證 有，效期 _____________________ 無 主要 姓名 企业電話 家裡電話 聯絡 關係 傳真 手機 人 次要 姓名 企业電話 家裡電話 聯絡 關係 傳真 手機 人 郵寄地点 (收件人 ) □□□□□ (可收掛號 ) E-Mail 住宿需求 能否指定同學同住？ 同宿者姓名： _____________________________________ （ EF 會因應您的要求盡量安排，但學校宿舍與寄宿家庭的安排須視當時各團住宿情況而定，若未能完好 切合您的要求，敬請見諒） □郵寄□學校 ____________ □書店 ____________ □補習班 __________ □親戚 您從何處得 □朋友□旅游社 __________ □網站 ____________ □報紙 ____________ □舊團員 知主辦單位 □老師□電視 ____________ □廣播 ____________ □雜誌 ____________ □中國信託 □其余 __________________ 1.□ 現金或即期支票 (受款人：英莩旅游社股份有限企业 ) 繳款方式 2.□ 電匯方式：戶名：英莩旅游社股份有限企业 帳號： 160銀行：第一銀行 / 仁愛分行 (請將匯款收據連同報名表傳真至 EF) 3.□ 傳真刷卡 VISA/MASTER (僅限訂金部分 ) 能否願意購買課程撤消保險？ □ 是，並於訂金新台幣 20,000 元以外，附带繳交新台幣 1,500 元整 □ 否，不須購買 課程 課程撤消保險定義以下： 撤消 這項保險是用來保障假如自己或直系親屬在您出發前因以下兩項要素使您不克成行，除 保險 了扣除手續費 5,000 元以外，ＥＦ將會全數退費，使客戶能够所以獲得相當的保障。 保 險理賠時，需要醫師診斷書 、住院證明或死亡證明，此項保險費為不行退還之費用。 學生自己因疾病或不测，經醫生醫治及診斷後要求／建議不出團 家人 (包括爺爺、奶奶、外公外婆、爸爸、媽媽、兄弟姊妹 )死亡 EF青少年寒暑期遊學營 2009報名表格２ 個人健康狀況（必填） Medical Release 個人相關醫療資訊（請依據實際情况填寫） Please answer the following questions as accurately as possible. Ａ．學生能否有以下症狀 Has applicant ever suffered from any of the followings? □氣喘 Asthma □盲腸炎 Appendicitis □水痘 Chicken Pox  □癲癇／羊癲瘋 Epilepsy □Ｂ型肝炎 Hepatitis B □過敏症狀 Allergies □飲食失調 Eating Disorder □麻疹 Measles □過動兒 Hyperkinetic Disorder □Ａ型肝炎 Hepatitis A □腮腺炎 Mumps □夢遊 Sleep Walking □心臟病 Heart Attack Ｂ．其余疾病 Any disease, impairment or abnormality of (If yes, please specify below) ＊眼睛或耳朵 Eyes or Ears＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ___ ＊扁桃腺；鼻子或喉嚨 Tonsils, Nose or Throat＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ __ ＊胃或消化系統 Stomach or Digestive System＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ __ Ｃ．假如您在Ａ及 B 部分有勾選相關疾病，又或许您的儿女正在進行其余的治療，請填寫詳細資料： If yes to any of the above, or if your son/ daughter has any other