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外科学讲义腹膜炎 外科学讲义腹膜炎 腹膜的生理 腹膜是一层很薄的浆膜,面积很大,约2m2,几乎与全身皮肤面积相等。 由间皮细胞组成，分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。 壁腹膜－覆盖在腹壁、横膈和盆壁内。 由肋间神经和腰神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 因此，腹前壁腹膜受炎症刺激后可引起局部疼痛、压痛及腹壁肌肉反射性收缩，产生腹肌紧张。膈神经受刺激后引起肩部放射性疼痛或呃逆。 腹膜的生理 脏腹膜－覆盖于内脏表面；成为其浆膜层。覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜；活动度较大。 属于自主神经，来自交感神经和迷走神经末梢；对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，表现为钝痛，定位较差。 严重刺激常可引起心率减慢、血压下降和肠麻痹。 腹膜的生理 连接肝脏与胃和十二指肠的腹膜称为小网膜 悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前的腹膜称为大网膜 腹膜腔一般含75-100ml草黄色清液起润滑作用，内含少量吞噬细胞和淋巴细胞。 腹膜腔可容纳数升液体或气体。 急性炎症时可吸收渗液、血液、空气和毒素，起到吞噬细菌、消除异物的作用，又能渗出液体、电解质和尿素。 可将炎症局限，引起腹痛或肠梗阻。 由于腹膜又有强大的吸收能力，当腹腔内有大量毒素被吸收时，常可导致感染性休克。 腹膜的生理 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用 腹膜的生理作用 第一节 急性弥漫性腹膜炎 概 述 腹膜炎是发生于腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学（如胃液、胆汁、血液）或物理性损伤等因素引起。 是一种常见的外科急腹症。 分 类 发病机制分： 原发性、继发性 病因分： 细菌性、非细菌性 临床过程分： 慢性、急性、亚急性、 累及范围分： 弥漫性、局限性 临床上所称的急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹腹炎 病 因 腹内脏器穿孔、破裂、腹部损伤是急性化脓性腹膜炎中常见的原因。主要的病因有急性阑尾炎穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔。 腹内脏器缺血及炎症扩散： 其他：如腹部手术污染腹腔，胃肠吻合口瘘等 主要致病菌是胃肠内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌。大多为混合感染。 临床表现 症 状： 腹痛：为持续性、剧烈，常不能忍受。是最主要的临床表现。疼痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散波及全腹，但仍以原发病灶处最显著。 恶心与呕吐 ： 开始由腹腔受到刺激后的反射引起，吐出物多是胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至粪样内容物。 体温、脉搏 变化： 急性空腔脏器穿孔的早期，体温可能正常。如原有炎症如阑尾炎等，体温已升高，发生腹膜炎后更见增高。脉搏多加快。如脉搏快体温反而下降，是病情恶化的征象之一。 全身感染中毒 ： 随病情发展可出现低体温，脉搏细速、神志恍惚、大汗、口干、脉速、呼吸浅而快、四肢发凉、血压下降等一系列感染中毒症状。 临床表现 体征： 病人多呈急性病容，常取仰卧位，双下肢屈曲，不喜动。 望诊：腹胀明显，腹式呼吸减弱或消失。 触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的主要标志。称为腹膜刺激征。 叩诊：因腹胀而呈鼓音，空腔脏器穿孔（特别是胃）肝浊音界可消失或缩小，腹腔内液体多时有移动性浊音。 听诊：肠鸣音减弱或消失。 直肠指诊：触得直肠前窝饱满，有触痛。 提示己有盆腔感染或脓肿形成。 临床表现 辅助检查 实验室检查： 血常规检查 ：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血液浓缩。血生化检查可发现电解质紊乱和代谢性酸中毒。 腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗有助于判断病因。 辅助检查 影像学检查： 腹部立位平片检查 ：见小肠胀气，有多个液平；呈肠麻痹征象；胃肠穿孔者可见膈下游离气体；局限性腹膜炎或脓肿形成时，可见局部增白区或液平面。 B超检查 ：可发现腹腔内有不等量液体。 CT检查：对腹腔内实质性脏器的病变有诊断价值。 处理原则 消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局限，控制及消散炎症。 非手术治疗 对病情较轻或病程较长已超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗。 半卧位 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 应用抗生素 营养支持 镇静、止痛 吸 氧 监 测 非手术治疗