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城乡居民医疗保险基金风险防控探索 摘要：城乡居民医疗保险是涉及近十二亿人口的医疗保险，基金稳健长效使用是我国医保事业发展的关键。近几年，城乡居民医疗保险基金累计结余和当年结余呈明显下降趋势，基金风险呈现可能，因此做好城乡居民医疗保险基金风险防控工作是非常重要的，基金风险防控将会给医疗保险体系运营发展带来直接影响。本文结合城乡居民医疗保险基金风险防控意义，重点分析城乡居民医疗保险基金风险产生原因，提出加强城乡居民医疗保险基金风险防控的相关对策。 关键词：城乡居民；医疗保险基金；风险防控 城乡居民医疗保险作为覆盖除职工医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民的医疗保险，其目的在于改变我国城乡居民社会福利状况，提高城乡居民社会福利水平。城乡居民医疗保险待遇支出涉及基本医疗保险、大病保险、医疗救助三个层次，且城乡居民医疗保险基金是城镇居民医疗保险和新农合医疗保险合并而来，基金盘面较大、管理错综复杂，因整合时间短还未形成科学监管的模式，因此城乡居民医疗保险基金风险防控工作应是医保基金管理的重点工作。 一、城乡居民医疗保险基金风险防控的意义 （一）提高医院医疗机构管理服务水平。通过加强城乡居民医疗保险基金风险防控，找到这个风险防控因素，使医疗机构认识到基金无漏洞可钻，要想分得这块“蛋糕”，只有从提高医疗机构管理服务水平着手，吸引患者就医。同时保证了城乡居民医疗保险基金使用的合理性和合法性。（二）提高城乡居民医疗保险基金使用效率。城乡居民医疗保险基金，作为我国重大的一项社会民生工程，通过群众个人缴费和各级政府补助及其他集体资金补充的方式筹集基金收入，为城乡群众治病看病提供医疗报销服务，缓解城乡居民就医压力，在改善社会服务质量，提高社会服务水平方面发挥的重要意义。通过做好城乡居民医疗保险基金风险防控工作，发挥基金的最大增值效益，规范医疗基金使用，将医疗基金应用到具体位置，提高基金使用效率。（三）保护城乡居民医疗保险基金参保人利益。在近年频发的套取医保基金案件中，不少患者因为一时冲动，提供虚假信息或者虚假材料，骗得医疗保险基金，导致城乡居民医疗保险基金没有应用到实处，造成基金的流失，使本身的参保人变成了“犯法人”。为了改变这种状况，通过加强城乡居民医疗保险管理，颁布一系列法律法规，如果存在套取城乡居民医疗保险基金现象，相关人员应受到国家法律的制裁。所以，加强城乡居民医疗保险基金风险防控，杜绝参保人员自身铤而走险违法套取医疗基金，维护医保基金参保人合法权益有着重要意义。 二、城乡居民医疗保险基金风险产生原因 （一）县级医疗保险基金财务管理薄弱。城乡居民医疗保险参保群体绝大多数是农村人口，会计核算主体基本上是县级医保经办机构。医疗保险基金运行涵盖医学、统计学、会计学、经济管理等多种学科，需要这些学科交叉综合素质的管理人才，县级医保经办机构缺乏这样专业技术管理人才。县级医保经办机构的财务管理由于面向广大的服务群体，基金兑付工作量大，仍停留在传统的收付记账模式上，在基金运行事前的预算、事中的记账及预算执行情况分析、事后的决算管理流程环节中履职较弱。基金预算需要历年的数据积累以及预算执行过程中的风险收集，才能做出基金稳健运行的保障。从部分市县的预算报表来看，多数指标都是在上年基础上按预算指标范围简单提高百分比，实际没有结合多年的经济参数综合预算，如参保人数涉及到当年新生儿落地参保政策，需要结合当地出生率预估参保人数，以争取中央、省市县各级财政配套。另外县级财务管理对医疗待遇支出的异常分析不反馈、不重视，如城乡居民医保资金启动的前几年基金结余充盈，而近年因国家扶贫政策的实施对基金使用的影响，基金结余逐年下降，有些地方近于黄色预警，财务人员并没写出全面的财务报告反馈，基金的增值收益当前仅限于利息收入。总之，财务管理薄弱给基金安全运行带来风险隐患。（二）医保欺诈风险普遍，医保执法监管力度弱。我国医保执法起步晚、监管力度弱，医保欺诈骗保案件频发。首先，部分医疗保险基金定点机构从自身利益出发，过度诊疗、小病大治、串换药品以及默许患者伪造住院信息和材料来套取医疗保险基金，医疗人员利用医学专业优势逃避医疗保障部门的监管。其次，一些人员利用“贫困户”、“低保户”这些特殊参保户身份挤占医保基金，本着扶贫政策中的政府兜底政策，和一些民营医院勾结，住院如住宾馆，有专车接送、专人送饭，通过反复检查和治疗等方式从中套取医疗保险基金。再次，一些不法份子勾结医疗人员盗用他人医保信息，伪造假发票和相关伪造材料到医保部门骗取医保基金。这些欺诈骗保的行为屡禁不止，导致城乡居民医疗保险基金大量流失。（三）医疗保险基金内部控制体系不完善。因为我国城乡居民医疗保险基金管理体系正处于初步发展阶段，相应的管理体系不完善，一套完整