入院护理评估表实用.docxVIP

住院护理评估表--适用 住院护理评估表--适用 住院护理评估表--适用 住院护理评估表 姓名 科别 病室 床号 住院号 一、一般资料： 姓名 性别 年纪 职业 婚姻 民族 籍贯 文化程度 宗教崇奉 住院诊疗 联系地址 联系人 电话 主管医生 护士 采集资料时间 住院时间 年 月 日 时 分 住院方式：步行、扶 行、轮椅、平车 住院原由 ( 主诉和简要病史 ) 既往史： 过敏史：无 有 ( 药 物 食 物 其余 ) 家庭史：高血压病、冠芥蒂、遗传病、糖尿病、肿瘤 癫痫、精 神病、传得病 其 他 二、生活情况及自理程度 1 、饮食： 基本饮食：普食、软食、半流质、流质 、禁食 食欲：正常 增添 亢进 d/ 周 / 月 降落 / 厌食 d/ 周 / 月 近期体重变化：无 增添 / 下 降 kg/ 月 ( 原由 ) 其余 2 、睡眠 / 歇息： 睡眠：正常 入眠困 难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠 需用 药入眠 歇息后体力能否简单恢复：是 否 ( 原 因 ) 3 、活动 自理：所有 阻碍 ( 进食 沐 浴 / 卫生 衣着 / 修饰 如厕 ) 活动能力：正常 他 人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身：是 否） 步态：稳 不稳（原 因 ） 医疗 / 疾病 限制：医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪 4 、排泄： 排便：习惯 次 / d 性状：正常 / 便秘 / 腹泻 / 失禁 / 造瘘 排尿：正常 / 失禁 / 潴留 / 尿管 颜色 性状 量 ml / 24h 5 、喜好： 烟 酒 浓茶 咖啡 抽烟：无 有时抽烟 常常吸 烟 年 支 / 天 已戒 年 喝酒 / 酗酒 ：无 偶 尔喝酒 常常喝酒 年 ml / d 已戒 年 6 、其余 三 、体格检查 T ℃ P 次 / mi n R 次 / mi n Bp kPa( mmHg) 身高 cm 体重 k g 1 、神经系 统： 意识状态：清醒 意 识模糊 嗜睡 谵 妄 昏 迷 语言表达：清楚 含 糊 语言 阻碍 失 语 聋 定向能力：正确 障 碍（自我 时间 地址 人物） 2 、皮肤粘 膜： 皮肤颜色：正常 潮 红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：正常 干 燥 湿润 多汗 完好性：完好 皮疹 出血点 其余 褥疮：部位 面积 分度： Ⅰ 度、 Ⅱ 度 、 Ⅲ 度、 Ⅳ 度 口腔粘膜：正常 充 血 出血 点 腐败 溃疡、疮疹、白斑其余 3 、呼吸系 统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异样 频次 次 mi n 深浅度 ：正常 深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有 咳痰：无 简单咳 出 不易咳出 痰（色 量 黏稠度 ） 其余 4 、循环系 统： 心律：规则 心律不 齐 心率 ： 次 / mi n 水肿：无 有（部位 / 程度 ） 其余 5 、消化系 统 胃肠道症状：恶心 呕吐 ( 颜色 性 质 次数 总量 嗳气 反酸 炙烤感 腹胀 腹痛（部位 / 性质 ） 腹部：软 肌紧张 压痛 / 反 跳痛 可涉及包块 ( 部位 / 性质 ) 腹水（腹围 c m） 其余 6 、生殖系 统： 月经：正常 杂乱 痛经 月经量过多 绝经 其余 : 7 、认知 / 感觉： 痛苦：无 有 部位 / 性质 视力 ：正常 远 / 近视 失明（左 / / 两侧） 听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左 / 右 / 两侧） 触觉：正常 阻碍（ 部位 ）  ) 右 嗅觉：正常 减弱 缺失 思想过程：正常 注 意力分别 远 / 近 期记忆力 降落 思想杂乱其余 四、心理社会情况： 1 、情绪状 态：冷静 易激动 忧虑 惧怕 悲 哀 无反 应 2 、就业状 态：固定职业 丧 失劳动力 失业 待业 3 、交流： 希望与更多的人交往 语言 交流阻碍 不肯与 人交往 4 、医疗费 用根源：自费 公 费 医疗 保险 其余 5 、与亲朋 的关系：友善 冷 淡 紧张 6 、碰到困 难最愿向谁倾吐：父亲母亲 子 女 其余 7 、住院介 绍 负责医生、护士姓名、病室环境 、病室 制度（查 房、用膳、探视、作 息时间 | 及 粪、尿惯例 标本留取法。 护士署名 年 月 日