医保社会监督机制设立通知.docVIP

关于建立基本医疗保险社会监督员制度的通知 各参保单位： 　　为发挥社会监督作用，规范医保经办机构、协议医疗机构、协议零售药店的服务行为，维护参保人员合法权益，保障基金安全，根据国家、省、市医疗保险政策的有关规定，经研究，决定建立基本医疗保险社会监督员制度，现将有关事项通知如下。 　　一、监督员的产生 　　基本医疗保险社会监督员由区医疗保障局从区党代表、人大代表、政协委员中聘请部分关心医保事业发展、有较强社会责任感的人员担任。 　　二、社会监督员的职责 　　（一）监督医保经办机构、协议医疗机构、协议零售药店执行医保政策情况。 　　（二）监督医保经办机构、协议医疗机构、协议零售药店的服务质量、服务态度和工作作风。 　　（三）反馈对完善宣州区医保政策、强化医保管理、提高医疗（药）服务质量、维护参保人权益等内容的意见、建议。 　　（四）宣传国家、省、市有关医保法律、政策和规定。 　　三、社会监督的范围 　　医疗保险社会监督员对医保经办机构、协议医疗机构、协议零售药店、参保单位和参保人在办理医保业务、提供医疗（药）服务、履行参保缴费义务、享受医保待遇等方面出现的下述违规行为都有权进行举报反映： 　　（一）医保经办机构工作人员工作态度生、冷、硬、横，违反工作纪律，不履行工作承诺不作为或消极作为的。 　　（二）医保经办机构工作人员对参保单位、参保人和协议单位有“吃、拿、卡、要、报”行为或不给好处不办事，给了好处乱办事等违规行为的。 　　（三）协议医疗机构和协议零售药店向参保人员配售伪劣药品或药品价格超过非参保人群购药价格水平的。 　　（四）协议医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时勒、卡、索要“红包”的。 　　（五）协议医疗机构和协议零售药店对参保人员持卡消费时有以物代药行为的。 　　（六）协议医疗机构不执行出入院标准；推诿参保病人；向参保人提供超出基本医疗保险支付范围并须由参保人承担费用的药品、诊疗项目及医疗服务设施时不事先征得参保人或其家属同意；不向参保人提供“住院费用一日清单”；挂名、挂床住院或分解住院套取医保基金的。 　　（七）冒用参保人员医保证件顶替住院的。 　　（八）协议医疗机构和协议零售药店有关工作人员在为参保人员提供医疗（药）服务时“搭车”配药、检查或者强制推销、搭销自费药品或医疗器械、乱开大处方的。 　　（九）多记多收参保人员门诊或住院费用，增加医疗保险基金支出或参保人员个人负担的。 　　（十）协议医疗机构和协议零售药店及参保人员提供虚假票据，套取医保基金的。 　　（十一）参保人员、离退休人员死亡后，30日内不及时办理停保手续的。 　　（十二）参保单位虚报、瞒保缴费人数、缴费工资基数，少缴或不及时缴纳医疗保险费及将非本单位退休人员纳入本单位享受医保待遇的。 　　（十三）参保人员采取伪造虚假医疗服务票据、冒名就医、套取药品耗材倒买倒卖等欺诈骗保的。 　　（十四）其他违反医疗保险规定骗取医疗保险基金和侵害参保人员利益的行为。 　　医保经办机构和各协议医疗机构、协议零售药店都应在醒目位置设立监督意见箱，公布监督电话。镇医保局监督电话为0936-428630。 　　四、社会监督员的管理 　　（一）医疗保险社会监督员由区医保局根据实际需要确定人数并颁发聘书。 　　（二）镇医保局负责对所聘请的社会监督员进行医保政策及相关知识的培训，支持其开展社会监督工作。 　　（三）镇医保局基金监管科具体负责与社会监督员的日常联系，并指定专人负责收集、记录社会监督员所提意见和建议。对社会监督员所反映的问题应认真对待，及时处理并反馈处理意见。原则上每半年召开一次社会监督员会议。 　　（四）为鼓励社会监督员积极建言献策，根据国家、省、市有关奖励办法，实行举报奖励制度。对于及时准确举报违规行为，挽回巨额医保基金损失的社会监督员，由镇卫生院给予一定奖励。 　　（五）社会监督员应自觉加强自身素质修养，认真学习和遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定，如实客观地反映问题，不得捏造诽谤、挟私报复。 　　（六）医疗保险社会监督员实行聘任制，聘期一年。聘期内因本人原因不适宜担任社会监督员的，予以解聘。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。