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2020年医保监督稽查工作计划 　　2020年医保监督稽查工作计划 　　为贯彻落实国家、省关于加强医保基金监管有关部署和《省、市医疗保障局《关于印发〈医疗保障基金监管源头治理工作方案〉的通知》要求，管好用好群众的看病钱、救命钱，从源头上防范医保基金流失，保障基金安全运行，维护参保人员医保权益，决定自2020年5月起在全区开展医保基金监管源头治理，特制定本工作计划。 　　一、指导思想 　　深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示要求，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚决查处医药机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。坚持问题导向、目标导向、结果导向，通过组织开展医保基金监管源头治理，建立健全医保经办机构内控制度，堵塞医保管理漏洞，筑牢基金安全防线;压实定点医药机构合理合规使用基金主体责任，规范定点医药机构及其工作人员医药服务行为，维护参保人员医保权益，增强参保人员获得感、幸福感、安全感。 　　二、工作目标 　　坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗行为发生，保障基金安全为目标，开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，推进医保经办机构和定点医药机构建立健全医保制度机制、补短板、强弱项，提升医保经办机构内控管理水平，规范定点医药机构医药服务行为，切实提高医保效益。 　　分级分类组织开展医保政策宣传培训，实现宣传培训定点医药机构全覆盖，大幅提高定点医药机构对医保政策知晓率，营造遵守医保政策、合理合规使用医保基金的良好氛围。 　　对照问题清单开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，逐一销号整改，不断规范医保经办机构和定点医药机构常态化工作。 　　加强医保基金监管信用体系建设，建立健全医保医师(药师)积分管理办法，全面实施信用联合惩戒，增强医保医师(药师)当好医保基金第一守门人的意识。 　　建立健全医保经办机构内控制度，加强内部管理，提升基金稽核能力，堵塞监管漏洞，保障医保基金安全可持续发展。 　　三、工作举措 　　(一)开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动。5-6月份，全区按照自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与内部控制相结合的原则，统一组织开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动，促进医药机构合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，防范欺诈骗保;促进医保经办机构加强内控制度建设，规范协议执行处理，强化日常稽核，堵塞基金支出漏洞。 　　(二)全面开展医药机构医保政策宣传培训。提高定点医药机构医保政策知晓率，督促落实医保相关政策规定，规范医药服务行为和价格收费行为，压实定点医药机构主体责任，减少违法违规使用医保基金，实现基金监管源头治理。 　　1.开展多形式医保政策宣传。加强与卫健、市场监管等部门合作，针对一段时期医药行业普遍存在的违法违规使用医保基金行为，开展经常性基金监管政策和医保政策宣传，提高宣传覆盖面。广泛听取医药机构对医保基金监管的建议意见，加强与定点医药机构合作，在定点医药机构窗口、咨询处等显著位置，采取张贴海报、播放字幕和短片等方式宣传医保基金监管相关法律、法规及政策。结合日常检查、线索核查和飞行检查以及自查自纠抽查复查工作，向医药机构管理层和工作人员以案说法，宣传医保基金监管政策，切实营造医药机构上下共同维护医保基金安全的良好氛围。 　　2.开展多层次医保政策培训。针对定点医药机构的特点，分级分类举办医保政策培训，提高定点医药机构管理层及其工作人员掌握运用医保政策的能力水平。 　　3.指导医疗机构建立健全医保管理制度机制。督促指导各类定点医疗机构按照医保政策规定，制定医院医保管理规章制度，完善工作流程和工作方案，减少因医保和价格政策等理解偏差而违法违规使用医保基金的行为发生。指导医疗机构将医保政策与药物政策、医用耗材政策有机融合，制定细化医院用药和医用耗材管理办法，促进医保目录管理政策落实落地。加强对医疗机构推进总额控制下按病种分值付费为主的医保支付方式改革的指导，促进医疗机构加强成本管理。协同推进医疗机构完善医保信息化方案，促进实现医保智能监控系统和医疗机构HIS系统、采购系统的联通，推进全国统一的医保信息业务编码在医疗机构落地应用。 　　(三)持续保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用协议、行政、司法等手段，大力推进信用联合惩戒和部门联合惩戒，以强有力震慑促进源头治理取得成效。 　　1.坚持协议处理为主。医保经办机构要对照与定点医药机构签订的协议，结合年度工作安排，制定年度基金稽核工作计划和方案;组织力量对定点医药机构执行协议情况进行稽核检查，对定点医药机构的违规违约行为，依照协议予以严肃处理,并确保处理及时得到落实;对屡查屡犯的定点医药机构列为重点检查对象，从严、从快、从重作出处理。 　　2.加大信用联合惩戒。全面贯彻落实《省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》和《市区医