医保基金预警制度.docVIP

PAGE 12 - 民乐县六坝镇中心卫生院城乡居民医疗保险定点医疗机构基金安全预警制度 为进一步加强城乡居民医疗保险基金管理，强化对基金的事前监管与安全机制，有效防范风险，维护参合农民的切身利益，变事后监管为事中监管与事前预警，确保基金长久安全运行，根据我县实际，特制定本制度。 一、管理机构和职责 为确保城乡居民医疗保险定点医疗机构基金预警制度的有效实施，成立由县医疗保险管理局局长为组长、副局长为副组长、局医疗待遇审核员、财务人员、乡镇社保中心工作人员为成员的预警工作领导小组。领导小组下设办公室在县城乡居民医疗保险办公室，由田蕊同志任办公室主任。办公室同时设立预警数据分析组、基金安全警示监管组，负责日常预警制度管理工作和警示信息发布等工作。各村）中心负责警示村级定点医疗机构，每月进行辖区内预警数据分析，并按时上报预警报表。县医疗保险管理局组织实施数据分析、警示监管等。 二、安全预警级别 根据影响城乡居民医疗保险资金安全的紧迫程度、危险程度和影响范围，将安全预警等级由高到低分为一级（红色）预警、二级（橙色）预警、三级（黄色）预警3个级别；其中，一级（红色）预警分为：一级（红色）A预警、一级（红色）B预警；三级（黄色）预警分为：三级（黄色）A预警、三级（黄色）B预警。 三、预警项目指标及转归方式 具体预警项目内容包括42项。 （一）一级（红色）预警 1.预警项目 按定点医疗机构存在经核实套取城乡居民医疗保险基金行为设置以下12个项目： 弄虚作假、多申报补偿金、超范围补偿、超标准报销、推诿病人、超标准收费、挂床住院、轻症住院、延长住院天数、患者投诉、门诊家庭内成员调剂用药收取一般诊疗费、超前处方。 2.预警指标 （1）一级（红色）A预警指标 在预警周期内依然出现或年内间断出现3次以上同项目已预警行为。 （2）一级（红色）B预警指标 年内只出现1次指标预警或年内间断出现2次以内同项目已预警行为。 3.转归方式 指标消失，则预警解除；指标上升则预警升级或持续。 （二）二级（橙色）预警 1.预警项目和指标 按定点医疗机构存在违反城乡居民医疗保险有关政策规定和超出控制指标设置以下5个预警项目和指标： 合作医疗日常审核定点医疗机构违规扣减结算资金：村级＞100元、乡级＞300元、县级＞500元；门急诊输液率：村＞65%、乡级＞55%，医保卡未登记补偿金额：1-2次、串换药品计费报销：1-2次、住院期间让患者到门诊收费：1-2次。 2.转归方式 指标消失，则预警解除；年内出现3次以上二级（橙色）预警的，则自动升级为一级（红色）预警。 （三）三级（黄色）预警 按定点医疗机构存在损坏参保居民利益和超出新农合相关预警控制指标设置以下25个项目： （1）三级（黄色）预警A 应减免而未减免：≥1次；门急诊分解处方率：月≥10%、出现1-2次；门急诊抗生素使用率乡级：月≥50%、村级≥60%，出现1-2次；门急诊激素使用率乡级：月≥30%、村级≥35%，出现1-2次；门急诊大型辅助检查阳性率：≥70%、出现1-2次。 转归方式：指标消失，则预警解除；年内出现三级（黄色）A预警3次以上的，则自动转升为二级（橙色）预警。 （2）三级（黄色）预警B 住院次均费用同比上月增长率：≥12%，住院次均费用同比月均值增长率：月≥12%，住院次均费用同比上年同期增长率：累计月≥15%，住院人次同比上月增长率：月≥40%，住院人次同比月均值增长率：月≥20%，住院人次同比上年同期增长率：月≥20%，住院床日同比上月增长天数：≥5天，住院床日同比月均增长天数：≥3天，住院床日同比上年同期增长天数：≥2天，门急诊人次同比上月增长率：月≥40%，门急诊人次同比月均增长率：月≥20%，门急诊人次同比上年同期增长率：月≥20%，门急诊输液率：乡级≥50%、村级≥60%，开具同一方剂处方率：月≥40%，医药总费用增长率同比上年同期：﹥12%，月住院药品占比：县级﹥35%、乡级﹥45%，月住院耗材占比：县级﹥10%、乡级﹥2%，月住院辅助检查占比：县级﹥15%、乡级﹥20%。转归方式：合理增长，预警解除；不合理增长，则预警持续，若出现套取新农合基金的，则自动转升为一级（红色）B预警。 住院政策范围内报销比例：县级月=75%、乡级=85%，住院实际补偿比：县级月66%—75%、乡级月76%—85%。转归方式：低于或高于控制指标则预警持续，达到控制指标内，则预警解除，年内出现3次以上低于或高于控制指标则预警升级。 以上预警指标，可以相互转归，按年内出现次数（3次）转升和转归，直至解除预警，以此类推、周而复始。 四、预警数据分析审核 各乡镇社保中心和县级定点医疗机构根据预警项目和指标（具体项目指标详见附件1-2），每月20日前进行数据统计分析，并填报县医疗保险管理局《预警数