第24章 利尿药及脱水药.ppt

第24章 利尿药及脱水药;按药物效能和作用部位分类： 1.碳酸酐酶抑制剂：作用于近曲小管，乙酰唑胺 2.渗透性利尿药：作用于髓袢及肾小管其他部位，甘露醇 3.High efficacy diuretics：作用髓袢升支粗段髓质部和皮质部， 如呋塞米、依他尼酸、布美他尼 4.Moderate efficacy diuretics ：作用于远曲小管和集合管 如噻嗪类、氯噻酮 5.Low efficacy diuretics ：作用于远曲小管和集合管 如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等; 一. 利尿药作用的生理学基础 尿液生成??环节和利尿药的作用部位 (一)?? 肾小球滤过： 蛋白质和红细胞以外的成分——原尿（180L，终尿1~2L） 1. 肾血流量 2. 有效滤过压 强心苷、氨茶碱、DA——增强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率——尿量增加 3. 滤过膜通透性: 炎症、缺氧，通透性改变,与利尿药关系不大 ; （二）肾小管重吸收及分泌 1. 近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被动转运） Na+重吸收方式： Na+ → H+ exchanger（1：1） H++ HCO3 → H2CO3 → H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA） H+的来源：H2CO3 → H ++HCO3- 乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响Na+—H+交换——利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。 Cl-—base exchanger ;近曲小管;2. 髓袢降支细段：只重吸收水——高渗，water channel （aquaporin，AQP） 髓袢升支粗段髓质部及皮质部 重吸收Na+ 35% 重吸收方式： Na+- K+-2Cl- co-transproter。;;尿液的稀释：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液 被稀释 尿液的浓缩：重吸收的NaCl转运至髓质间质，形成高渗，尿 液经集合管+ADH（diuretic hormone）——大量水重吸收 高效利尿药：抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等渗的尿液——强大利尿作用； loop diuretics促进NaCl、Mg2+、Ca2+ 排出。;髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩;4. 远曲小管 远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收NaCl 10% ， 不通透水，小管液继续被稀释。 中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能。 5. 集合管 重吸收NaCl 2-5% 重吸收方式 (1) Na+—H+交换 (2) K+-Na+（受aldosterone调节） 低效利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。;H O; 二、常用利尿药 （一）?高效利尿药 呋塞米（furosemide，速尿） 依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide） [药理作用] 1.迅速、高效的利尿作用 PO 0.5h起效，1-2h达高峰，持续6-8 h。iv 5min起效，0.5h达高峰，持续2-3h。 抑制Na+重吸收20%，持续大剂量尿量达50L。尿中NaCl↑, K+↑(促进K+-Na+交换) Cl Na+——低氯性碱中毒 排钙、镁↑(K+重吸收↓, 管腔内正电位↓,重吸收钙、镁↓) ;2. 机理 （1）特异性抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+- K+ -2Cl- 共转运子——抑制NaCl，干扰肾脏稀释、浓缩功能—— 强大利尿作用。 （2） K+重吸收减少——管腔内正电位降低——Ca2+、Mg2+ 排出增加。（3）舒张肾血管，增加肾血流量(PG合成↑)改善肾功能。; [临床应用] 急性肺水肿：舒张血管，静脉容量↑左室舒张末压↓; 利尿, 血容量↓。急性脑水肿：血容量↓, 血浆渗透压↑， 促进水肿液  进入血循环。 严重的心