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口腔诊所设置申请的材料 口腔诊所设置申请的材料 PAGE / NUMPAGES 口腔诊所设置申请的材料 年口腔诊所设置申请资料 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 2 _________口腔诊所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 3 ________口腔诊 所设置申请提交 资料目录 1、设置 口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、 口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、租房协议 及协议两方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请审定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、 公安部门出具的守纪证明、健康体检表等） ； 10、《设置医疗机构审察建议表》。 4 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:_________ 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别：口腔诊所 名 称： 口腔诊所 选 址： 全部制形式：个人 经营性质：营利性 申 床位（牙椅）：2台 请 服务对象：社会 诊断科目：口腔科 核 定 项 目 投资总数：5万元 其 他 5 提交文件目录： 1、设置口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》 ； 3、口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、口腔诊所医疗机构房子全部权证明或许使用证明、 租房协议及协议两方的身份证明 复印件； 6、《医疗机构名称申请审定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》 ； 9、设置申请人（单位）资历的证明资料 （基本状况简介、 不任职证明、公安部门出具的守纪证明、 健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审察建议表》 。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上司主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭 地址；4.类型：依据《医疗机构管理条例实行细则》第三条填报相应类型；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详尽地址；7.全部制形式：从以下形式中选择相应项目填报：（只好填一个）a、全民b、集体c、个人d、中外合资（合作）e、其余；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、 营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及察看床位数；10.服务对象：（只好填报一个）a、社会b、内部；11.诊断科目：完好填写申请的一级、二级科目； 提交文件目录：依据省级卫生行政部门规定填写。 6 医疗机构名称申请审定表 赞同机关：县（区）卫生局 申请单位（人）：口腔诊所 署名（章） 地址 邮编 电话 分类 非政府办 全部制 个人 拟设机构类型 口腔诊所 性质 营利性 形式 申请审命名称： 口腔诊所 申请原因： 方便民众，服务社会，最大限度的为居民供给方便。 （章） 年 月 日 上司主管部门建议： （章） 年 月 日 县（市、区）卫生局初审建议： （章） 年 月 日 市 赞同处室建议： 卫 生 （章） 年 月 日 7 局 主管领导建议： 核 准 （章） 年 月 日 意 见 医疗机构分类性质申请书 编号： 一、医疗机构名称 二、执业允许证登记号 （由登记机关填写） 法定代表人： 三、法定代表人（主要负责人） 主要负责人： 四、服务对象 社会□ 内部□ 社会＋境外□ 五、设置单位（注①） 个人 六、声明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资本总数、投资渠道根源核性质。 （注②） 1、投资本总数 5万元； 2、法定代表人李明投资。 八、进出结余的使用去处或盈利分派方式。 1、提升医务人员的薪资； 2、更新医疗设备； 3、扩大医疗服务项目、提升服务质量及改良医疗环境。 九、其余需要说明的状况。 8 十、申请单位盖印 单位法定代表人或主要负责人（署名） ： 日期： 年 月 日 单位（盖印） 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、公司、社会集体和其余社会组 织及个人；注②：投资渠道根源指政府机关、事业单位、公司、社会集体 和其余社会组织及个人。资本性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐 赠、贷款等。 ****** 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 ******* 十一、设置审批的卫生行政部门或上司主管部门审定建议 单位（盖印）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审察建议 单位（盖印）： 年 月 日 9 十三、备注 设置医疗机构审察建议表 名 称： 口腔诊所