鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写实用模板.docxVIP

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写适用模板 鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写适用模板 PAGE / NUMPAGES 鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写适用模板 适用标准文案 鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板 鼻中隔偏曲诊治重点 鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并惹起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可 分为“ C”形、“ S”形，若呈尖锥样崛起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴， 按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。 诊断重点： 症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。 影响学检查： CT 可提示偏曲状况。 治疗原则 有显然临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。学习难点 正确判断鼻中隔偏曲的种类，特别是裸露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要惹起重视。 怎样评估鼻中隔偏曲对周边器官的影响。临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查 鼻中隔偏曲住院病历典范 住院病历 患者： xxx 男 29 岁。余略。 主诉：两侧渐进性鼻堵 5 年 出色文档 适用标准文案 现病史：患者 5 年前无显然诱因出现两侧中断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起许多，未行 正规检查及治疗，自服“鼻炎康” ，成效欠佳，后鼻堵渐渐加重，患者偶有两侧颞部头痛， 偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲” ，为进一步治疗收住院。 患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。 既往史：既往体健。否定高血压、心脏病病史，否定糖尿病、肾病病史，否定肝炎、结核病 史，否定手术、外伤史，否定食品及药物过敏史。 个人史：足月安产，母乳饲养，准时增添辅食，准时预防接种。生于北京，长久居住在 京，无长久外处居住史，无疫区居住史。无烟酒喜好，无冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父亲母亲健在。否定家族遗传病史，否定家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。 否定有近似疾病的家族史。 体格检查 T：36.5 ℃ P： 75 次 / 分 R： 20 次 / 分 BP：110/65mmHg 发育正常 ,营养优秀，神志清楚，查体合作。浑身浅表淋奉承未涉及肿大，浑身皮肤粘膜无 潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳 孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌 居中。牙龈无充血，齿列齐，无蛀牙，无牙齿零落及松动。颈软，气管居中，两侧甲状腺对 称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 HR72 次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常， 3 次 / 分。肛门外生殖器未 查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭小及耵聍拥塞。鼓膜完好，标记清楚，粗测听力 出色文档 适用标准文案 正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭小及异样分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位 右偏， 左边中隔下端可见嵴突， 双下甲略肥大，对麻黄素成效尚可，两侧各鼻道及嗅裂未见 脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。 咽喉：腺样体无肿大，两侧咽隐窝圆滑，咽鼓管咽口畅达。咽峡无充血，两侧扁桃体 Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少量散在淋巴滤泡。会厌无水肿，两侧 室带、声带圆滑，无充血，外展内收均正常。两侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌 区未及肿大淋奉承。 协助检查：心电图：窦性心率。鼻窦 CT：鼻中隔偏曲。 诊断：鼻中隔偏曲 署名： XXX 年代日 时 初次病程记录 年*月*日 *时 患者×××，男， 29 岁，以 两侧渐进性鼻堵 5 年”为主诉收住院。 年前无显然诱因出现两侧中断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有两侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。 浑身查体：发育尚可，心肺无异样。血压 110/65mmHg 。 专科检查：双耳外耳道畅达，鼓膜完好，标记正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏， 高位右偏， 左边中隔下端可见嵴突， 偏曲部位探针触诊质地较硬， 双下甲略肥大， 对麻黄素 成效尚可， 两侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。 两侧扁桃体Ⅰ度肿大，无 栓塞物及瘢痕， 咽后壁少量散在淋巴滤泡。 两侧室带、 声带圆滑， 无充血， 外展内收均正常。 出色文档 3)CT 适用标准文案 协助检查：心电图：窦性心率。鼻窦 CT：鼻中隔偏曲。 诊断：鼻中隔偏曲 诊断依照： 1 ）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有两侧颞部头痛及鼻出血； 2) 查体：鼻中隔 前端左偏，高位右偏，左边中隔下端可见嵴突，两侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。 鉴识诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊