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水池水箱清洗及消毒记录表 水池水箱清洗及消毒记录表 ____________管理处 编号：WI/DTF/GC-041 版本：A/0 清洗 水池水 水池水箱 时间 箱容量 位置 放水 自 年 月 日 时 分起到 月 日 时 分止 共 时 分 时间 清洗 自 年 月 日 时 分起到 月 日 时 分止 共 时 分 时间 清洗用 配制人 见证人 药品名 清洗人 放水 自 年 月 日 时 分起到 月 日 时 分止 共 时 分 时间 消毒用 配制人 见证人 药品名 清洗 消毒 情况 记录 水质取 取样 样人 地点 取样数 送检 送检人 时间 取报 取报告 报告编号 告人 日期 水质检 检测水 测结果 样单位 不合 格的 处理 意见 清洗 责任人 工程 主 单位 主管 任 第 1 页第 1 页 水池水箱清洗及消毒记录表 第 2 页第 2 页