口腔门诊病历书写模板范例.docxVIP

口腔门诊病历书写模板范例 口腔门诊病历书写模板范例 PAGE / NUMPAGES 口腔门诊病历书写模板范例 牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食品时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少许色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及两侧后牙颊侧为重。牙龈充赤色红，质地柔软，边沿厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光明，龈沟深度 3mm，BI3°，无附着丧失。 诊疗： 慢性牙龈炎。 鉴识诊疗： 1，初期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取； 2，血液病，应与浑身性疾病鉴识如白血病，血小板减少性紫癜等； 3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边沿坏死如虫蚀状，坏死区出现 灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味； 4，爱滋病有关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处理： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生保护，按期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来经常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大批色色素附着。龈上牙石 III°，并可探及龈下牙石，尤以 下颌前牙舌侧及两侧后牙颊侧为重。牙龈充赤色红，质地柔软，边沿厚钝，龈乳头圆钝，肥 大面光明，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 — X线检查全口牙槽骨水平汲取达根长 1/3左右。 诊疗： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴识诊疗： 牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处理： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平坦，牙周袋内810nm激光照耀。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生保护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉： 上前牙外伤撞击 1小时。 现病史： 患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少许出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合痛苦，来院就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。 检查： 上颌前牙区牙冠完好。 11松动I°，龈缘少许出血，叩（ +），冷热诊反响愚钝。 X： 未见根折状况，牙周膜空隙轻度增宽。 诊疗： 牙震荡治疗计划： 患牙调 ，松牙固定，近期勿用患牙，按期复查做牙髓活力测试， 如牙髓病变实时根管 治疗。 处理： 已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔绝。2-2腭侧及毗邻区磷酸酸蚀，冲刷，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。 医嘱： 近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。 外伤冠折 主诉： 右上前牙外伤断折伴痛苦 2小时 2 — 现病史： 患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感痛苦难忍，遂来我院求治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传得病史及其亲密接触史。无重要外伤及手术史。无药物食品过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回首未见显然异样。 检查： 12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛显然，无显然松动，叩诊（ +），牙龈未见扯破 及其余异样。X线示：12未见根折影像及其余异样 诊疗： 12冠折露髓 治疗计划： 一次性RCT+桩冠修复 办理： 已向患者交代清楚患牙状况及花费，患者知情赞同后， 12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮 障隔绝，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉 Protaper系统SX锉开扩根管上 2/3,10#K锉 +根管长度丈量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照耀消毒，洗必泰冲刷，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片