医疗安全质量管理与风险防范整改措施督查报告.docVIP

2017 年医疗安全质量管理与风险防备整顿举措监察报告 为进一步增强医院科学化管理， 规范医疗行为，改良医疗服务， 提升医疗质量，保障医疗安全，依据 2017 年《昭苏县医疗质量安 全管理微风险防备专项整顿月活动》要求，针对监察阶段的问题总 结以下 : 一、已达成的整顿 （一）、落实各科室医疗质量和医疗安全的中心制度，规范临床诊断 行为，推动临床合理检查、合理诊断；规范诊断行为。 1.落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例议论、危重患者急救、会诊、术前议论、死亡病例议论、交接班等十三项中心制度及进一步增强护理工作，规范护理行为，改良护理服务，提升护理质量。落实护理十四项中心制度，保障医疗质量和医疗安全。 2.落实《病历书写基本规范》，每个月按期进行病历评论，规范病历 书写行为，增强病历内涵建设，提升病历质量。 3.依据《急诊科建设与管理指南 （试行）》文件要求，增强急诊工作、 各科做到设施完满，人员做到实时处理应激事件。 4.据我院实质状况，对医院医疗设施进行保养及实时改换。针对我院 电路老化，有发生火灾隐患风险，已要求后勤实时改换。 （二）、贯彻实行《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理方法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《对于增强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅对于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法例、规章和规范性文件，踊跃推动临床合理用药。 1.完美医院药事管理组织，完美有关工作与管理制度并仔细落实。 2.贯彻落实《中国国家处方集》，拟订本机构处方集，并仔细组织 培训、实行和评估工作，促使临床合理用药。 3.仔细落实处方评论制度，对处方实行动向监测及超凡预警，对不 合理用药实时予以干涉。 4.依据《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，成立健全抗菌药物 分级管理制度，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，确实采 取举措推动抗菌药物合理应用工作。 5.严格控制 I 类切口手术预防用药，进一步增强围手术期抗菌药物 预防性应用的管理。 6.仔细做好合理用药监测工作，依据监测工作方案的要求，仔细、 实时、正确做好数据的采集和上报工作。 7.成立健全毒、麻、精、放等特别药品的安全管理制度并仔细落实。 (三)、贯彻落实《医院感染管理方法》和有关技术规范和指南，加 强要点科室、要点部门、要点环节的医院感染控制工作。 1.完美医院感染管理组织，要求医院感染管理部门职责增强管理。 2．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南 （试行）》、 《导管有关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管有关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，增强外科手术部位感染、导管有关血流感染、导尿管有关尿路感染等要点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应该切合医院感染防控要求。 3.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，增强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔绝、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作举措，仔细做好要点部门、要点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。 (四)、贯彻履行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血 管理方法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关 于进一步增强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理， 促使临床科学、合理用血，保障临床用血安全。 1.严格恪守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理 方法》等有关规定保证临床用血安全。 2.成立健全临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术 指导工作，展开临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。 3.医院各临床科室依据《医疗机构临床用血管理方法（试行）》、 《临床输血技术规范》和实质状况，科学合理的使用血液。 4.成立健全科学有效的输血不良反响和紧迫用血应付方案，并仔细 落实。 二、正在解决的： 1、因为我院当前未获得相应资质的医护人员许多，要求各科室及医教科、护理部采纳多种举措增强医护人员业务培训并进行考评以便顺利获得相应资质。 2、针对我院信息系统落伍状况，我院正在筹办资本改换新系统，实 现医院信息化管理，估计年末达成。 经过此项工作的展开， 医院力求实现医院管理和医疗质量安全管理与风险防备控制逐渐转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐渐形成连续改良质量、保障医疗安全的长效工作体制，促使“医疗安全管理微风险防备”活动向专业化、精美化、系统化纵深发展目标 ,不停提升医疗服务的水平易质量。 昭苏县中医医院医务科 2017-3-15