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基层公立医院管理模式论文 一、Preker－Harding模型的适用性分析 为了指导发展中国家实现公立医院管理体制良好治理的目标，世界银行提出将公立医院从原来完全依附于政府的预算制单位转变为政府继续保留所有权，但医院具有一定自主权的组织，以提高公立医院的绩效［2］。在公立医院管理体制改革的具体设计方面，世界银行两位经济学家Preker和Harding归纳发达国家医院改革的有益经验，借鉴新制度经济学、治理理论、公共选择理论和规制管理等学术领域最新研究成果，建立了一个用于分析组织有效变革的理论框架，被称为Preker－Harding模型(如图1所示)。这个模型适用于评估公立医院市场化组织变革的状况:横轴刻画了四种不同类型的医院，即预算制医院、自主化医院、法人化医院和私有化医院;纵轴为影响组织改革的五个不同的关键维度，即决策权、市场竞争、剩余索取权、可问责性和社会功能［2］。1.决策权(DecisionＲights)决策权是指医院及其管理者对于自身发展所拥有的自主性权力。在改革过程中，决策权表现为医院的管理自主权从卫生部门或政府委托管理的医管集团向医院管理层或董事会的转移程度。从发达国家的改革历程来看，政府或监督机构多大程度上将决策权下放给医院体现了医院管理体制改革的特征，下放给医院的这些决策权一般有市场战略、基建发展、财务管理、非临床行政管理和业务管理等。2.市场竞争(MarketCompetition)这是指公立医院在发展过程中，要按照市场规律促进相互之间的竞争，最大程度上为患者提供优质的医疗服务。虽然公立医院承担着基本医疗服务的职责，但由于其所有权属于政府，医院资产是国有资产，人事需求一般通过考试、相关部门和人事部门审批的方式招聘员工，不能按市场要求随意解雇，人员流动性差。一般情况下，凭借其资源垄断与独特的行政地位，公立医院的服务质量不高。而改善公立医院之间的竞争环境可以成为有效提高服务质量的手段，市场竞争成为关键的考量指标。图1中横轴上的自主化和法人化医院就是依靠市场激励或类似市场的动因来提升医疗服务水平的。3.剩余索取权(ＲesidualClaims)这是指经营者对经营利润的分享和索取权力。产权理论指出，剩余索取权可以成为组织的有效激励手段。在改革过程中，政府给予医院一定的物质利益来保证医院管理的效率和员工的工作积极性，通常用政府对医院收入的留存比例来衡量剩余索取权的大小。国外很多改革成功案例的特征之一就是期望通过提高医院的剩余索取权来解决公立医院内部管理效率不高的问题［3］。4.可问责性(Accountability)这是指通过内外部机制对公立医院的监管。不论是倡行公立医院市场化改革的国家，还是我国多次“医改”实行的一系列制度变革，政府都是想通过完备而有效的监管机制来保障公立医院的良好运行，以达到可问责性的目的。由于国外一些政府认为市场能够给公立医院带来管理者或所有者所需要的绩效，所以大多数国家的公立医院改革都企图依赖通过市场的力量来实现可问责性目标。当然也应该看到，政府将决策权下放给医院的同时，其直接问责的能力也相应被削弱。所以，建立科学合理的监管机制是公立医院管理体制改革过程中实现可问责性目标的关键。5.社会功能(SocialFunctions)社会功能是指政府作为出资人，公立医院应承担政府所要求的社会责任，也可用公益性和福利性来衡量，这是我国当前进行公立医院改革的关键性要素［4］。由于过度市场化会使公立医院专注于经济效益，增大其对创收性业务的开展，导致“看病贵”问题的产生，从而削弱了其本应承担的某些社会功能，不能有效满足民众的基本医疗需求和实现政府筹建医院的初衷，偏离了其本应坚持的公益性轨道。由此来看，这个改革维度正是公立医院平衡“公益性”和“效益性”的关键。从上述分析来看，该模型的特点是，通过纵轴五个维度指标来衡量医院组织结构改革的有效性，其中利用决策权、剩余索取权和市场竞争三个维度来考察效率与质量，利用可问责性和社会功能两个维度来考察公平［2］。只有这五个改革维度相互匹配，才能保证公立医院在提高效率的同时保证其应履行的社会责任。改革中的公立医院处于哪种组织结构可以用这五个维度来辨识，并基于不同国情，用这五个维度来指导各国选择或改革与自身发展相适应的公立医院管理体制。2012年3月，国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出:要坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以县级医院为重点，统筹推进管理体制等方面的改革;加快建立现代医院管理制度;探索建立理事会等多种形式的法人治理结构［5］。Preker和Harding指出，Preker－Harding模型横轴中主张的自主化和法人化医院是实现公立医院改革的有效路径，是公立医院管理体制改革治理的目标［2］，这正好与当前政