5大环内脂、氨基糖苷、林可酰胺与多粘菌素类药物[1].pptxVIP

医院处方集中抗生素遴选的基础与临床 -大环内脂、氨基糖苷、林可酰胺与多粘菌素陈佰义 中国医科大学第一医院感染病科/辽宁省感染性疾病医疗中心中国医科大学第一医院感染管理办公室/辽宁省医院感染管理质控中心抗感染感染药物分类 青霉素类-天然青霉素/耐酶青霉素/广谱青霉素 头孢菌素类(I/II/II/IV代) 头霉烯类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）?-内酰胺类青霉烯类（法罗培南） 碳青霉烯类（I类 / II类） 单环?-内酰胺类氨曲南) ?-内酰胺酶抑制剂的复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类抗生素甘氨酰类(四环素、替加环素) 氯霉素类 抗结核药物 糖肽类(万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素)抗感染药物 喹诺酮类 硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类 呋喃类 恶唑烷酮类(利奈唑胺) 抗真菌抗生素抗真菌药物 合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药经验性抗感染治疗－合理选择药物 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 选择哪种抗菌药物? 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 (PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素?评估病原体 －有的而放矢！?评估耐药性 －到位不越位！ +?评估严重性 －广谱 VS 窄谱？????杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗 －单药 VS 联合？大环内酯类抗生素 O? 由链霉菌产生OROHOH NOH HO OO O? 弱碱性抗生素? 结构特征 OORO–内酯结构的十四元或十六元大环–通过内酯环上的羟基和去氧氨基糖或6-去氧糖缩合 成碱性甙大环内酯类抗生素14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素）大环内酯类抗生素-作用机制与核糖体50s亚基 23SrRNA结合阻止肽酰基tRNA和mRNA自A位移向P位阻止新的氨酰基tRNA结合至A位 选择性抑制细菌蛋白质合成与细菌核糖体50s亚基的L22蛋白质直接结合 核糖体结构破坏 肽酰tRNA在肽链延长阶段 较早从核糖体上解离??大环内酯类抗生素的特点抗菌谱窄 需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体不同品种间交叉耐药性碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液血药浓度低，在前列腺浓度相对较高药物不易透过血脑屏障?????大环内酯类抗生素的特点主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。????吸收分布排泄主要经胆汁排泄，部分肠道重吸收，尿液排出7－15％部分在肝代谢，胆汁排泄较多，尿中红霉素交沙霉素组织和体液中有广泛的分布体内分布广泛，药代动力学与红霉素相仿易被胃酸破坏，肠道吸收口服吸收迅速完全排出10％半衰期较长，8.4-15.5h，胆管、肺、尿排泄尿液浓度高主要以原形自胆管、小部分自尿排出 耐酸，生物利用度高 72－85％，进食使 吸收减少。胃酸稳定，口服吸收迅速良好 50－60％，进食不影响吸收。胃酸稳定，生物利用度高37－40％，半衰罗红霉素克拉霉素阿奇霉素渗透性好组织和细胞穿透性好组织浓度为血药浓度10－100倍期长48－72h 大环内脂类－抗菌谱 抗菌活性金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌红霉素脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆 菌以外的厌氧菌 军团菌、支原体、衣原体、螺旋体交沙霉素 抗菌谱相仿，抗菌作用略差，非诱导耐药型。罗红霉素 对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿， 对嗜肺军团菌作用略强于红霉素。克拉霉素 对G+菌的抗菌活性最强，对流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高， 对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体最强。阿奇霉素 对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌的抗菌活 性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体作用最强。大环内酯类-不良反应胃肠道反应： 腹痛、腹胀、恶心、呕吐 机制：内酯环C3及C5位上的双甲基氨 结构能诱发胃肠蠕动素释放而 刺激胃肠蠕动。肝损害： 以胆汁淤积为主，亦可发生肝实质??静脉给药常可见血栓性静脉炎，注入肌肉或皮下会引起剧痛、局部硬结甚至坏死心脏毒性：心电图复极异常、Q-T间期延长、恶性心律失常、尖端扭转型室性心动过速??损害耳毒性： ? 耳聋为主，听力下降，前庭功 能受损 ? 剂量高于4g时易发生药疹、药物热溶血性贫血、间质性肾炎、肾功能衰竭等罕见???? 用药1-2周时出现?