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第 PAGE \* Arabic 1 页第 PAGE \* Arabic 1 页第 PAGE \* Arabic 1 页第 PAGE \* Arabic 1 页 护理案例分析 护理案例分析 一、 患者病情 床号：32 床 姓名：顾德兰 性别：女 年龄：58 岁 籍贯：江苏 入院日期：2012-06-02 入院医疗诊断：1.右内外踝骨折；2.左髋部软组织挫伤 主诉：外伤后右踝疼痛、畸形、活动障碍 4 小时。 现病史：外伤后右踝关节疼痛、内翻畸形、不能活动，由“120”送来我院急诊。 以“右内外踝骨折”为诊断收住院治疗，伤后神志清晰，无胸腹痛。无呼吸困难，无大 小便失禁。予患肢石膏固定，予以甘油果糖 250ml 脱水、消肿治疗。 既往史：既往体健，否认其他外伤及手术史。 个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史， 否认食物及药物过敏史，否认血制品输注史。按时预防接种。 家族史：否认家族性遗传病史。 日常生活规律及治理程度： 1.饮食情况：饮食规律，膳食营养平衡。 2.休息及睡眠情况：良好。 3.排泄情况：规律。 4.日常活动及自理情况：能在床上活动肢体，能部分自理。 5.嗜好：无烟酒嗜好。 心理社会资料：焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。农民，独居，与子女关 系和谐。 二、 身体评估 T 36.4℃ P 80 次/分