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承 诺 书
（适用于返岗和新聘用工作人员、返院老年人、新收住老年人、探视家属、评估人员、居家养老服务对象）
本人 （身份证号码： ）现就有关情况承诺如下：
1、15日内曾接触入境人员，来自高风险区域或有旅居史人员，或已与以上人员有密切接触史人员（是□ 否□）；
与已确诊或疑似病例密切接触人员（是□ 否□）；
有发热（腋温、耳廓、额等体表温度大于37.3℃）、咳嗽、流涕、腹泻等疑似症状（是□ 否□）；
属于无症状感染者或无症状感染者的接触者（是□ 否□）；
近7天内新冠病毒核酸检测情况（阳性□阴性□未检测□）；
本人同意配合机构做好相关疫情防控工作。
附：承诺人身份证复印件
承诺人（签字）
（现住址： 手机号码： ）
2021年 月 日
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