P患者评估与再评估制度.pdfVIP

阳 光 融 和 医 院 患者 评估与再评估 制度 文件编号 06558 初审日期 2016 年 2 月 28 日 制订单位 JCI 办公室 批准日期 年 月 日 文件类别 生效日期 年 月 日 初审人 审核人 批准人 修订年限 页数 文件制 / 修订纪录表 版次 日 期 总页数 制/ 修订说明 制定者 1. 目的 确保对患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的医疗与护理需 求，制订出适合于患者的诊疗护理方案，使患者得到满意的服务。 2.适用范围 全院医务人员。 3.权责 无。 4. 定义 患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社 会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗。 5.标准 医务部、护理部、相关科室主任根据国家法律法规、地区相关规范及医院现状制订患者 评估与再评估制度，并经过医院质量安全委员会审核批准后，培训教育全院医务人员。 每一位患者都要进行初始评估与再评估。 患者评估的范围包括：：①门诊患者评估与再评估；②住院患者评估与再评估；③手 术评估；④麻醉评估；⑤镇静评估与再评估；⑥麻醉恢复室评估；⑦营养评估与再评 估；⑧疼痛评估与再评估；⑨功能评估与再评估；⑩心理评估与再评估； 11 出院评 ○ 估； 12濒临死亡的患者及家属根据他们的个性化需求进行评估与再评估。 ○ 进行患者评估及病历书写资格的医务人员资质： 患者评估和病历书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如： 取得注册执业医师或注册护士执照；②医院正式员工及被授权的外聘专家。医护人员 必须负责对在其职责范围内管理的患者进行评估。 不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下对患者进行评估 ，其所书写的医疗 文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要 妥善保管，所有员工工号一律设置为 6 位数以上密码，并且要妥善保管 ukey ，ukey 密码采用数字 + 字母组合的方式进行加密，保证密码安全。 特殊岗位医务人员评估及病历书写资格说明： 放射科、检验科、超声内镜科及其他辅助检查科室取得执业医师执照的医师具备 对患者进行临床评估的资格 ，达到医院要求的资质后有权对其检查检验的结果发 出书面报告，其检查检验结果报告单是临床医师对患者进行临床评估的重要依 据，也是病历中的重要内容。未取得执业医师执照的技术员不得单独对患者进行 临床评估及发出检查检验报告。 负责患者诊疗的医护人员和部门合作对患者评估资料进行分析和整合 ，确认最紧急或重 要的治疗需要。 门诊患者评估 门诊患者的初次评估：是指患者就某一疾病初次就诊时的评估，分别由分诊护士和门诊 接诊医师共同完成。 门诊患者初次评估内容包括患者主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、 生命体征、疼痛评估、营养筛查、心理