产科病历书写的重点要求.pdf

产科病历书写的重点要求 产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊 娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气 短、下肢浮肿等症状； 仔细检查胎儿及骨盆， 估计胎儿生长发育情况， 以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。 产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠， 则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。 ( 一) 病史 ：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。 1. 现病史 : 要写明月经史 , 末次月经日期 , 预产期。有无早孕反应， 何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前检验情况包 括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详 细记述。具体内容包括： (l) 孕次、产次、末次月经日期、预产期。 (2) 临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律, 何时开始阴 道流血、流水等。 (3) 有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无 阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛 ) 。停经后有无心悸、气短、头 晕、下肢浮肿。 (4) 产前检查有无异常 , 如骨盆异常 , 胎位异常 , 化验异常等。 (5) 孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等 , 有无长期服用镇 静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟 酒嗜好。 (6) 孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史 , 记录起止时间、简 要病情及治疗经过。 2. 过去史 : 既往有无心、肺、肝、肾疾患 , 及高血压、糖尿病等疾 病，有无出血倾向、过敏、手术史等。 3. 月经史 : 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有 无痛经，白带多少、颜色、气味等。 4. 婚姻生育史 : 结婚年龄， 爱人年龄及健康状况， 是否近亲结婚。 妊次及产次， 每胎均需详细记录分娩经过及产后情况， 特别是难产史 及产后出血史。如为死胎、 死产或新生儿死亡要写明死亡原因。现有 子女数 , 避孕情况。 5、家族史：有无遗传病等病史。 ( 二) 体格检查： 1. 一般情况 : 注意全身营养、发育、精神状态。仔细检查重要器 官，有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常 , 并检 查身高、体重，有无浮肿等。 2. 腹部检查 : 腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部， 胎心率，先露部 ( 头、臀；浮、浅定、定 ) 。 3. 骨盆测量 : 髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径 ( 外结合径 ) 、 坐骨结节间 径 ( 出 口横径 )(8 时加测量骨盆下口后矢状径 ) ，后矢 状径等。 4. 直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置 ; 宫颈管消失度 (%) ；宫 口开大厘米数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注 意胎膜破否。何时破水，流出羊水量，羊水色泽，有无气味等。 ( 三 ) 辅助检查 1. 实验室检查：可转抄近期孕期检验结果，如血型、血红蛋白、 尿蛋白、乙肝五项等。孕期未查者应补查。 2. 根据需要做超声、心电图等。 （四）入院诊断 按下列次序排列： 1. 主要诊断（妊娠主要并发症、合并症） 2. 妊娠周数（周数后加天数如 39+1）、孕次、产次、胎方位、临 产否 ; 3. 其他产科异常情况。