特岗教师体检表.docx

体 检 编 号 ： 特 岗 教 师 录 用 体 检 表 人力资源社会保障部 制 卫 生 部 - 1 - 体 检 须 知 为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项： 1.均应到指定医院进行体检， 其它医疗单位的检查结果一 律无效。 2.严禁弄虚作假、 冒名顶替； 如隐瞒病史影响体检结果的， 后果自负。 3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张。 4.本表第二页由受检者本人填写 （用黑色签字笔或钢笔） ， 要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能 遗漏。 5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈 运动。 6. 体检当天需进行采血、 B 超等检查，请在受检前禁食 8-12 小时。 7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查， 待经期完 毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿 做 X 光检查。 8.请配合医生认真检查所有项目， 勿漏检。 若自动放弃某 一检查项目，将会影响对您的录用。 9.体检医师可根据实际需要， 增加必要的相应检查、 检验 项目。 10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。 - 2 - 吸毒史 吸毒史 急慢性肝炎 结核病 性传播疾病 恶性肿瘤 手术史 严重外伤史 其他 姓 名 民 族 文化程度 职 业 报考职位 性 别 婚姻状况 联系电话 工作单位 （毕业院校） 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“ √”回答“有”或“无” 病名 有 无 治愈时间 病名 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 肺气肿 消化性溃疡 肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾炎 肾功能不全 结缔组织病 出生年月 籍 贯 照 片 ，如故意隐瞒，后果自负） 有 无 治愈时间 备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 - 3 - 内 内 科 外 科 眼 科 矫正 视力 左 身高 厘米 体重 公斤 病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状） 心界 心脏 杂音 肺 肝 脾 建议 病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间） 皮肤 头颅 乳腺 肛门 外生殖器 建议 右 裸眼 视力 色觉 其他 建议 血压 / mmHg 。 心率 次/ 分 律 腹部 神经系统 其他 医师签字 ，目前功能如何。 浅表 淋巴结 甲状腺 脊柱 四肢关节 其他 医师签字 右 医师签字 左 医师签字 - 4 - 耳 耳 鼻 喉 科 口 腔 科 妇 科 左耳 听力 右耳 鼻部 喉