医疗保险监督工作开展情况说明.docxVIP

PAGE PAGE 1 医疗保险监督工作开展情况说明 1.如何发挥医疗保障对医疗服务的监督作用 在医疗体制改革中，医疗保障通过对医疗卫生服务的 激励、制约和监督，促进医疗机构加强管理，规范医疗服务 行为，掌握费用不合理增长，引导参保人员合理利用医疗卫 生资源，同时也促进社区卫生事业和西医药的健康进展。  一是实行基本医疗保险定点医疗机构管理。 次要通过 确定定点医疗机构的范围，按年度签订定点医疗服务协议； 建立考核评价制度、推行分类管理、健全信息公示和监督管 理制度等多项措施，对医疗服务的行为加以制约和引导，以 达到保证医疗服务质量，保障参保人员基本医疗需求，掌握 医疗费用收入的目的。  二是改进和完善费用结算方法。强化医疗保险基金结 算方法对保证医疗服务质量、降低医疗服务成本的作用。  乐观探究实行总额预付、按病种付费、按人头付费等能够反 映医疗技术劳务价值、规范诊疗行为、鼓舞医疗机构自动降 低成本的费用结算方法，提高医疗保障基金对医疗费用偿 付的科学性和合理性，提高基金的利用效率。 三是加强和完善参保人员就医引导机制。  通过降低起 付线、提高报销比例，拉开不同级别定点医疗机构基本医疗 保险费用给付档次等措施，引导更多的群众从费用高的大 医院转到费用低的社区卫生服务机构就诊，把常见病、多发 病处理在基层，有效缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。 四是建立健全医疗服务监管体系。  强化医疗保障“第 三方”代表需方利益选机构、选医生、选服务的竞争机制， 实施医疗服务的有效监管。医疗保障经办机构代表参保人 员集体利益，探究建立与医疗机构等利益相关方谈判确定 医疗服务、药品和医用材料给付价格的机制，争取集团购买 服务的价格让利，更好地发挥医疗保障第三方对医疗服务 的监管和费用掌握作用。  选择适当的方式公布医疗机构的 医疗服务费用，让广阔参保人员参加对医疗服务的监督。 2.定点药店对医保管理的状况报告如何写 两年申请一次，但申请必需具备肯定的资质和条件：.你要先了解有关规定，根据规定具备肯定的资质，再填写，经当地的医保管理部门批准，就可以了！.2. 第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的打算》（国发[1998]44号），制定本方法。  其次条 本方法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经过社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员供应处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。  第三条 定点零售药店审查和确定的准绳是：保证基本医疗保险用药的品种质量；引入竞争机制，合理掌握药品服务成本；便利参保人员就医后购药和便于管理。第四条 定点零售药店应具备以下资历与条件：（一）持有《药品运营企业许可证》、《药品运营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；（二）恪守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药质量量保证制度，能确保供药平安、有效和服务质量；（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；（四）具备准时供应基本医疗保险用药、24小时供应服务的力量；（五）能保证营业时间内至多有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。  第五条 情愿担当城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并供应以下材料：（一）药品运营企业许可证、合格证和营业执照的副本；（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；（三）药品运营品种清单及上一年度业务收支状况；（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。第六条 劳动保障行政部门依据零售药店的申请及供应的各项材料，对零售药店的定点资历进行审查。  第七条 统筹地区社会保险经办机构在获得定点资历的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。第八条 社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算方法以及药费审核与掌握等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。  协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。  第九条 外配处方必需由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。第十条 定点零售药店应配备专（兼