烧伤外科病历模板.docxVIP

WORD 完美格式编辑 第二十三节 烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中 毒，确定有无休克、 吸入性损伤， 了解转送工具与路途、 时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣 测。 （二）体格检查 1．一般检查 同普通外科。 2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、 面积、深度（注意烧伤部位的颜色、 水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现） 。烧伤面积的估计， 应依创面所占全身体表面积的百分率计 算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。 如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小 板计数、 血液生化、 尿电解质、 尿素氮及创面细菌培养等。 对外院转入的患者， 应加血培养。 酌情施行心电图及 X 线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门