三级护理查房学习记录.docx

三级护理查房学习记录 三级护理查房学习记录 PAGE / NUMPAGES 三级护理查房学习记录 精选文档 三级护理查房 一、目的： 1、实时发现并解决临床现存或潜伏的护理问题。 2、能成立护士分层管理体制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士 -高级责任护士-护士长 的三级质量保证系统。 3、以病人为中心，应用护理程序为病人痊愈供给最正确门路。 4、护理查房能有效解决病人的护理问题、 提高专科护理内涵； 成立护士教育、 培训的长效机 制；是一个供给护士学习、运用专科知识与技术的平台； 二、查房的方式与手段：咨询病人，评估病人，查察病历，听下级护士报告，检查各样登记 本等； 三、查房频率：每周查房 1-2次。 四、查房对象：针对性选择，依据病人的病情和需要，联合本周工作要点和要解决的突出问题决定查房内容和要点。 五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。 六、查房行列： 1、进入及推出病房次序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低次序、护生等 2、床边站位次序：护士长、高级责任护士站在患者右边凑近床头处， 管床护士（报告病情者） 站在患者左边凑近床头处，其他护士按高至初级站于责任护士四周。 七、查房前准备： 1、查房物件准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手 电筒等），专科用物。 2、病人准备：见告患者以及其家眷查房的目的以获得配合，限制陪护，保持环境寂静。3、查房护士准备：熟习病情，查阅有关文件资料。八、详细做法： 1、责任护士：监护4床，某XX，此刻感觉好些吗？我是你的责任护士， 有什么需求要帮忙？ 我们尽量知足，今日护士长率领我们一同来进行护理查房，看看对你的病情还需要怎样改良 提高，促使你早日痊愈，同时也希望获得你的配合。 患者，女性， 40岁，住院诊疗： 1、右边外囊脑出血。 2、高血压病三级。患者因突发头晕、 左边肢体无力 1小时而于 2011年10月12日12：50时平车急诊住院。住院是患者神志呈嗜 睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，两侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射存在，右边轻度面瘫。头颅 CT检查示：右边外囊脑出血。住院即开静脉 通路，静脉滴注 0.9%生理盐水 250ml+硝酸甘油 20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、 脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于 02：10送手术室在全麻下行脑内血肿 消除术加去骨瓣减压术，于 06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血 性液。今日是术后第一天，神志清，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，右边轻 度面瘫，左边偏瘫，连续静脉滴注 0.9%生理盐水 250ml+硝酸甘油 20mg，每分钟 10-20滴， 血压控制在 140-170/100/110mmHg，准时实时履行医嘱，做好基础护理，浑身受压皮肤完满。 此刻主要的护理诊疗： 1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。 2、 保持引流管有效性：与搁置的地点有关。 3、自理缺点：与脑损害有关。 4、知识缺少：与患 者及其家眷缺少疾病有关痊愈知识有关。针对以上护理诊疗提出以下护理举措：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，亲密察看神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头 . 精选文档 部引流管惯例护理，实时追踪各项检查报告状况，实时报告医生。报告病情到此结束，请高级责任护士做指导。 2、高级责任护士：好的，监护 4床，某XX，此刻给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活 动状况。经过阅读病例，体格检查，以及方才责任护士详尽的介绍病情，实时正确的护理措 施，我不再重复，此刻我们一同复习一些知识，术后脑水肿顶峰期是 24-72小时，亲密察看 神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动状况。实时发现颅内压增高三主症（头痛、 呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压高升，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利， 如病情初期实时发现，比如：瞳孔的察看，瞳孔受压后一般先减小，如压力不排除或愈来愈 大，超出代偿能力，瞳孔就扩大了。因此亲密察看病情很重要。 X照片显示：左肩关节骨折， 注意翻身。请护士长发言。 3、护士长：经过阅读近来资料都知道，瘫痪患者初期进行功能锻炼有益于功能恢复。 今日开 始我们要指导患者做功能锻炼。 此次查房很详尽，又有要点之分，但下级护士不踊跃发问题， 有问题能够提出来，我们大家一同商讨，共同学习进步，这也能够提高我们的业务水平，也 是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详尽记录护理查房。查房结束，感谢大家 配合。 九、管床责任护士将查房提出的客观状况记录于护理记录单中 ,并注明“护士长或护理组