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首次病程记录 2012-4-13 14:20 一、病例特点： 1.中年男性。 2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓 3.体检： T ：36.5℃，P：70 次/分， R：20 次/分， Bp：110/80mmHg。神志清， 精神欠佳，心肺无异常。 4.窥镜：复杂性肛瘘 内痔 二、初步诊断： 1、复杂性肛瘘 2、内痔 三、诊断依据： 1.中年男性。 2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓 3.窥镜：肛缘 1-3 点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜 膜隆起 3、7、11 点如花生米大小，未见出血， 2、5 点位可见乳白色的豆状突起， 齿线上 10 厘米余未见其他异常。 四、鉴别诊断： 1. 直肠癌：发病年龄多在 40 岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者 精神状态差，体格消瘦，无排便痛。直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质 硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。 2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环 形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。 3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼 痛，常与内痔并存。 4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。局部检查可见截石位 6 点或 12 点肛管有裂口。 5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位 于齿线上 3-5 厘米处直肠壶腹，可活动。 6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位 于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。 五、诊疗计划： 1. Ⅱ级护理。 2. 半流质饮食。 3. 完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。 4. 住院手术治疗。 xx/ 2012-4-13，14:30 术 前 小 结 简要病情： 1.中年男性。 2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓 术前诊断： 1 复杂性肛瘘 2 内痔 手术指征：肛周一渍口溢脓 3 个月 拟施手术名称和方式： COOk内痔套扎术，肛瘘切开术 内口挂线术 拟施麻醉方式：骶麻 注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免 损伤重要器官及血管。已向患者及家属交代病情讲明手术的必要性和风险性，患 者及家属同意手术，对可能出现的风险表示理解。已签署手术同意书。手术定于 4 月 13 日 14： 50. 手术者术前查看患者相关情况：手术者杨国锋主任已查看患者，患者一般情况可， 肛诊检查同前，根据患者病史，体格检查及辅助检查结果支持以上之诊断，无手 术禁忌，准备手术。 xx / 2012-8-26，13:20 术 后 首 次 病 程 记 录 患者以“肛门紧伴排气不畅 5 月余”为主诉入院。术前诊断： 1. 直肠粘膜松 弛 2.肛窦炎，入院后完善血常规等检查， 无手术禁忌症后于 12:40 在骶麻下行 PPH 痔上粘膜环切吻合术、肛窦切开引流术，手术顺利，术中出血量约 15ml，术后诊 断： 1. 直肠粘膜松弛 2.肛窦炎。术后病人安返病房，给予抗感染、止血治疗等对 症治疗 ,监测血压、仔细观察伤口渗出 ,密切观察小便及有无疼痛 ,必要时给予止痛对 症处理 ，已将手术情况告知患者及亲属。 xx/ 马俊磊