高血压模板分析和总结.pdfVIP

入 院 记 录 姓 名： 李鹏 性 别： 男 年 龄： 23 岁 入院时间： 2006-10-10 采史时间： 2006-10-10 记录时间： 2006-10-10 15:00 15:10 18:00 供 史 者： 患者本人 可靠程度： 可靠 主 诉： 间歇性头晕、胸闷 1 年。 现病史： 患者于 1 年前出现间歇性头晕， 多在劳累后发作， 伴有 胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，就诊于附 近诊所，当时测血压 160/110mmHg ，给予药物静滴 3 天，症状改善。 之后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压 160/105mmHg ，查血钾 3.8mmol/L ，门诊以高血压病收住我科。自 发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改变。 过去史： 既往体健。 否认结核、 肝炎等传染病史， 无重大外伤史， 无药物、食物过敏史。无输血史。按时预防接种。 个人史： 生长于原籍， 2001 年 12 月参军入伍到枣庄某部至今， 否认异地久居及疫水接触史，吸烟 5 年，每日约 20 支，偶有饮酒。 未婚。 家族史： 父亲健在， 无兄弟姐妹均体健，否认家族中有遗传及传 染病史。 体格检查 ：T ：36.5 ℃ P ：84 次/分 R：13 次/分 BP ： 160/80mmHg 青年男性，发育正常，体型肥胖，神志清楚，精神一般，表情自 然，应答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹 及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，发分布均匀。双眼 睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，双乳 突区无压痛。 鼻无畸形， 鼻腔通畅， 无异常分泌物， 各鼻窦区无压痛。 口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管 居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸 动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性 罗音。心前区无隆起，无抬举样博动，未触及震颤及心包摩擦感，心 浊音界不大，心尖搏动位于左锁骨中线外第五肋间隙 0.5cm ，心率 84 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全 腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肝上界位于右锁骨中线第 五肋间，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器 及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢关节无红肿、畸形，运动自 如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，无毛细血管搏动征、股动脉 枪击音，足背动脉搏动正常。 双侧肱二头肌腱、 膝腱、跟腱反射正常， 双侧巴氏征、克氏征及布氏征均阴性。 检验及其它检查 ：血常规：WBC10.25 ×109/L ，RBC5.43 ×1012/L ， 9 HGB161g/L ，PLT217 ×10 /L 、N 0.586 。尿常规：白细胞微量；大便 常规：正常。血脂：甘油三酯 3.18mmol/L 、低密度脂蛋白胆固醇 3.75mmol/L ；腹部 B 超提示脂肪肝；心脏超声提示：左室肥厚。 最后诊断： 诊断： 同右 高血压病 3 级 2006-10-10 张增红 补充诊断： 高脂血症 2006-10-11 首 次 病 程 记 录 2006-10-10 ，16:00 ，患者李鹏，男， 23 岁，因间歇性头晕、胸 闷 1 年