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烟草专卖零售许可证新办申请表 烟草专卖零售许可证新办申请表 PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE1 烟草专卖零售许可证新办申请表 PAGE 烟草专卖零售许可证新办申请表 年 月 日 字号〔企业〕名称 主管部门 负责人 经营场所 是否固定且与住 所相独立 地址 街道〔乡镇〕 居委会〔行政村〕 自然村 负责人性别 联系 身份证号码 身份证住址 现住址 □国有 □集体 □股份制〔合作〕 □个体 □合伙 经济性质 □有限责任 □股份 □外商投资 □个人独资 □食杂店 □便利店□超市 □商场 □烟酒商店 经营业态 □其他类 □娱乐效劳类 □残疾人 □低保户 □下岗失业人员 □烈属 □军属 特殊群体 □普通高校应届毕业生 □其他情况 □当年复员退伍军人 营业执照号码 有效期限 □至 年 月日□长期 注册资金〔万元〕 营业面积 场地权属 □自有 租赁期限 年 月日起 年月 日止 〔平方米〕 □租赁 □是 所属集贸 专营卷烟 □是 □否 市场内烟摊 市场名称 □否 □是 系统 □自办 □加盟 经营范围 烟草系统 内形式 □否 □是 □分店进货，单独结算 进货方式 □分店进货，总店结算 是否总店 □是□否 是否连锁 □否 □总店进货，总店结算 总店名称 总店地址 申办人 联系 申请人〔单位〕签章 企业主管部门签章 本人〔单位〕对以上内容的真实性负责。 〔签字盖章〕